肝功能不全病人的麻醉
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第474页（2872字）
【病情特点】
一、严重肝胆系的炎症(如胆囊炎、肝胆管炎、胆汁性腹膜炎等)或胆瘘，常引起水、电解质及酸碱平衡失调、低血容量和败血症，术前应尽量予以纠正，并注意肝功能变化。
二、目前临床上所用的肝功能试验均属非特异性的，所以常不能正确反映肝脏损害的程度。例如：
(一)三脑试验(脑磷酯胆固醇絮状试验、麝香草酚絮状试验、麝香草酚浊度试验)的阳性率在各种肝胆疾病中，其范围是26．4～88．2%，而非肝胆疾病中的阳性率也能达到32～35%，说明这些试验的特异性不强。
(二)马尿酸试验(B．S．B)的特异性较大，在肝胆疾病中阳性率可达46～92．7%。
(三)转氨酶试验能因其他疾病或某些药物的影响而升高，如心肌梗死可高到300，休克时可达500～2，500。所以这类试验只能供参考。
(四)血浆蛋白总量和白蛋白、球蛋白比例，及凝血酶原时间具有较大的特异性，可较确切地反映肝脏损害的严重程度。有些严重肝病和感染可影响到白蛋白的合成和凝血机制障碍。如果白蛋白低于2．5克%，出现白蛋白／球蛋白的比例倒置，及凝血酶原时间显着延长，说明肝脏已处于严重损害。这类病人往往伴有继发性的心血管系统改变，如心肌异常、心肌变性、心肌水肿或心肌炎等。这类病人，即使不作手术，也会发生自发性肝昏迷；手术中如果发生低血压、休克、缺氧和二氧化碳蓄积，或水、电解质平衡失调，就足以产生肝昏迷和心血管意外。对这类病例必须十分重视麻醉前的充分准备和麻醉中的合理处理。
(五)胆红质测定呈现黄疸者，常表示肝功能已有不同程度的损害，并可因胆红质兴奋迷走神经，造成迷走神经张力亢进，而出现心动过缓，手术中有可能导致低血压，甚至发生反射性心跳骤停的意外。黄疸愈严重，发生这类意外的机会愈多。
综上所述，临床上可采用胆红质和白蛋白两种试验，结合临床表现，对肝脏损害作出初步估计，详见表12～2。
表12～2 肝脏损害的估计
三、手术范围愈大、手术时间愈长，以及术中曾并发低血压、休克或呼吸抑制者，则术后肝昏迷的发生率就显着增加。所以要求尽量缩短手术时间和减少手术创伤范围。
【麻醉前准备】 应予十分重视。
一、术前充分休息。服用高蛋白、高糖和适量脂肪的高热量饮食，每日热量不低于2，500卡。食欲不佳者，可静滴高渗葡萄糖液和胰岛素等补充，常用10%葡萄糖液500毫升中加胰岛素4～8单位、氯化钾1克、维生素C2克、ATP20毫克、辅酶A50单位。
二、输用新鲜血、血浆或人体白蛋白以尽量纠正贫血和低白蛋白症。
三、积极纠正水、电解质紊乱。肝硬化腹水者，应限制钠盐摄入，并用安体舒通等利尿。食欲不佳者，应予补钾；反复抽放腹水者尤需注意低钾及低钠的纠正。
四、术前应采用小量多次输用新鲜全血以增加凝血因子，特别是凝血酶原时间延长者，更应重视这项准备，不宜急于手术。
五、术前宜有控制地放出腹水(每次不超过3，000毫升)，以改善呼吸功能。
六、门脉高压伴出血时，宜先用双气囊三腔管压迫止血，并补充失血量，休克纠正后再施行手术为最理想。
七、麻醉前用药中一般不宜用吗啡和大量巴比妥类药。一般可用度冷丁、异丙嗪及阿托品或东莨菪碱。
【麻醉选择】 对肝功能不全病人的麻醉选择原则应该是：①选择排除较快的麻醉剂；②尽量减少麻药的剂量，利用多种药物施行复合麻醉，可防止麻药过量的危险，尽量做到术毕即醒；③避免选用容易发生低血压、心动过速、休克或呼吸抑制的麻醉方法。根据上述原则，常用的方法有以下几种：
一、硬膜外麻醉 应尽量做到不引起低血压和呼吸抑制，所以必须做到：①阻滞范围避免不必要的过广；②应用小量分次用药，掌握最小有效用药量；③避免血压骤降，严禁长时间低血压；④保证血容量维持正常；⑤避免施行高位硬膜外，以防呼吸抑制；⑥少用度冷丁，禁用吗啡。本法适用于脾切除术、脾肾或门腔静脉吻合术。
二、浅乙醚全麻辅以肌肉松弛剂 方法详见第十章第一节，可做到用醚量最小，供氧充足，血压稳定、术毕迅速清醒。最适用于急性出血而需要开胸作食道下端胃底静脉结扎和经胸腹切口右肝叶切除术。但在休克未纠正或肝肾功能极坏的病人禁用。
三、中麻Ⅱ号肌肉松弛剂复合麻醉 方法详见第五章第二节。适应范围同上法。
四、普鲁卡因、度冷丁、肌松剂静脉复合麻醉 方法详见第九章第二节。度冷丁只宜用小量，每次25毫克分次注射为妥，麻醉不够深时，可复合氯胺酮。
五、低温麻醉 降温至31～32℃即可，适用于需要阻断肝脏血液循环的手术。
六、局麻与针麻复合 适用于肝功能严重障碍的病人，详见第五章第一节。
【处理要点】 麻醉中对呼吸和循环的管理极为重要，为预防肝功能衰竭的关键：
一、要竭力预防肝细胞缺氧 ①避免呼吸道阻塞和呼吸抑制，保证吸气内有足够高的氧浓度；②避免因严重贫血所致的缺氧，术前贫血和术中失血应及时纠正；③椎管内麻醉中，避免因麻醉平面过高所致的呼吸抑制或血压下降；④避免术中发热(如输血输液反应、中麻后发热)，术前感染性高热也应先控制，高热病人必须相应吸入高氧；⑤避免深麻醉；⑥避免用升压药治疗失血性休克；⑦避免二氧化碳蓄积，注意紧闭麻醉术中钠石灰的吸收效能。
二、要竭力预防失血性休克 ①手术应仔细止血；②要及时补回失血量；③大量输用库血时，要适当补充钙剂；④手术野渗血多者，需用对羟基苄胺、止血环酸、6－氨基已酸、止血敏等治疗。