肾实质性高血压

出处：按学科分类—医药、卫生 东方出版中心《实用高血压病防治手册》第57页（2129字）

肾实质性高血压是由于急、慢性肾小球肾炎或其他原因所致的肾实质性疾病使肾单位减少所致的高血压，它在继发性高血压发病中占首位。

(一)临床特点

1．急性肾小球肾炎：其约80%以上患者有高血压，同时有水肿、蛋白尿(+～++++)，尿常规镜检有红细胞或管型。由于肾小球滤过率迅速下降，50%患者血肌酐可增高，血沉、血粘蛋白和抗体“O”(ASO)升高，补体(C₃、CH₅₀)降低，IgG和IgM增高等。一般多在数月至1年后痊愈，其中一部分患者会演变为慢性。肾病理检查发现肾小球毛细血管内增生性炎症，或发生肾小球硬化伴小管间质继发性病变。

2．肾病综合征：由于肾小球滤膜通透性增高导致尿中漏出大量蛋白质，临床表现为：大量蛋白尿、低蛋白血症、明显水肿及高脂血症，尿蛋白／尿肌酐(mg／dl)比率＞3．5。部分患者出现高血压同时伴血尿，尿纤维蛋白原降解产物(FDP)呈阳性。

3．慢性肾小球肾炎：有急性肾炎史或起病隐匿，常有高血压、蛋白尿或反复尿镜检有红细胞。血肌酐正常而有高血压的称为隐匿性肾炎，随着病情发展，血压明显升高，常伴眼底改变(渗出、出血等)、明显水肿(清晨眼睑部肿，午后下肢肿)和贫血等。

4．糖尿病肾病：主要表现为高血压、蛋白尿、腰痛、水肿，常伴糖尿病的并发症，如视网膜病变和周围神经病变等。糖尿病肾病共分4期：1期即肾脏肥大及功能亢进期，肾小球滤过率增高；2期即微量白蛋白尿期，尿蛋白明显增多；3期即临床糖尿病肾病期，肾小球滤过率降低，明显蛋白尿，常伴α微球蛋白(α-MG)、视黄醇结合蛋白等增高；4期即肾衰期，内生肌酐清除率小于30ml／分钟。

(二)治疗

1．一般治疗：有明显蛋白尿伴水肿患者宜休息，免除体力活动，饮食以低盐、优质蛋白(如鱼、鸡蛋、牛奶等)为主；对肾功能减退但无大量蛋白尿者应限制蛋白摄入量(30～40g／天)，若有大量蛋白尿及／或低蛋白血症时应放宽蛋白摄入量(1g／公斤／天)。

2．降压治疗

(1)血管紧张素转换酶抑制剂：转换酶抑制剂首选从胆、肾双通道排泄的苯那普利、福辛普利、雷米普利等。有严重肾功能不全病人忌用转换酶抑制剂。

(2)钙拮抗剂：钙拮抗剂应选择长效制剂，如二氢吡啶类的硝苯地平缓释剂、氨氯地平、非洛地平等及非二氢吡啶类的地尔硫及缓释异搏定。急性肾炎时应首选钙拮抗剂，一般不单用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂。

(3)利尿剂：有明显水、钠潴留者可加用利尿剂，常用口服襻利尿剂如速尿(每次20～40mg，每日3次)，利尿效果较氢氯噻嗪(每次25mg，每日3次)及氨苯蝶啶(每次100mg，每日2～3次)等强，且前者对肾功能影响不大，后者则损害肾功能(肾功能不全者忌用)。

(4)肾上腺素能受体阻滞剂：α₁、β受体阻滞剂(如柳胺苄心定、卡维地洛)、α₁受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪)、中枢α₂受体兴奋剂(如可乐定、莫索尼定)均是可选择的药物。有心动过速者可加用小剂量β受体阻滞剂。

3．其他治疗

(1)激素和免疫抑制剂治疗：急进性肾小球肾炎(活动期)可应用激素(甲基强的松龙500～1000mg／天，用3天后改为口服强的松1～1．5mg／公斤／天，2～3个月后逐步减量，维持量10～15mg／天，总疗程6～12个月)。肾病综合征服激素4～6周后如尿蛋白不减少，加服环磷酰胺100～200mg／天，或单用环磷酰胺600～1000mg／次，每月1次，总量＜8～12g。服用激素期间如血压持续性顽固性升高，需用三种或三种以上降压药联合降压。

(2)抗凝治疗：慢性肾炎(如膜性肾病、系膜毛细血管增生性肾炎)或肾病综合征时常存在高凝状态，应同时给予抗凝治疗，可选用低分子肝素、华法令，或口服血小板解聚药，如潘生丁等。潘生丁等也可延缓肾功能减退进程，对部分患者可减少尿蛋白。

(3)其他：对糖尿病肾病患者并有明显蛋白尿时应慎用主要从肾排泄的磺脲类(如格列齐特、格列吡嗪、D₈₆₀等)及二甲双胍，应选用很少从肾排泄的糖适平(格列喹酮)，每次25～50mg，每天3次，饭前服，或选用抑制糖在肠道的吸收，从而延缓餐后血糖升高的α糖酐酶抑制剂如拜糖平(阿卡波糖)，每次50～100mg，每天3次，饭后服。