脑出血
出处：按学科分类—医药、卫生 东方出版中心《实用高血压病防治手册》第147页（3185字）
脑出血是指自发性脑实质内的出血，其主要病因是高血压，故有时也称为高血压性脑出血。其发生多由于长期血压增高，使变薄的血管壁形成微小动脉瘤，或血管发生变性、坏死，最终微小动脉瘤和已发生变性、坏死的小血管在高压下突然破裂出血。
(一)临床表现
脑出血多发生在没有经过系统治疗或血压控制不佳的高血压患者，甚至有些患者发生脑出血前根本不知道自己有高血压。脑出血的临床表现主要取决于出血的部位和出血量。不同出血部位如丘脑、桥脑、小脑等出血临床表现不一。出血量大可有全脑症状，而量小甚至可无明显症状。
1．多为活动时发病，如过度劳累、情绪激动、用力排便或洗热水澡时突然发病。
2．发病较轻者，可有轻度的肢体运动、感觉障碍或有语言障碍，但无或仅有轻度的意识障碍。起病急者有头痛、头晕、呕吐，并出现偏身运动和／或感觉障碍，有或无语言障碍，继而意识障碍(如嗜睡、昏迷)。发病更为急骤者一发病即进入昏迷，面色潮红，大汗、鼾声大作，呼吸深大或不规则，此时神经局灶症状常被掩盖。
3．一般血压较高，可＞180／110mmHg，亦可有中枢性高热。
4．脑出血的定位及出血量的判断需借助于头颅CT或MRI。
(二)治疗
治疗目的：挽救生命，减少残废，防止复发。抢救治疗的实施应根据病情轻重缓急有序进行。
1．卧床休息，避免不良刺激：应就地就近住院治疗，如转送应有医务人员护送。保持病人呼吸道通畅，维持呼吸、循环功能，及时控制脑水肿和高颅压，防止脑疝。入院后急性期绝对卧床，避免任何精神刺激，减少不必要的检查。
2．保持呼吸道通畅：昏迷病人去除假牙，头置侧位，防止舌根后坠及呕吐物、分泌物误吸。必要时作气管插管或气管切开。
3．脱水降颅压治疗：脑出血后血肿占位及病灶周围组织水肿使颅内压增高，导致头痛、呕吐、视乳头水肿，严重可发生脑疝，此是脑出血后最常见的死亡原因。常用的脱水药物有20%甘露醇、速尿、甘油果糖等(用法见“动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞”节)。糖皮质激素有助减轻脑水肿，但对高血压、糖尿病、应激性溃疡有不利影响，使用时应权衡利弊。地塞米松5～10mg／天，静脉注射或静脉滴注，以3～5天为宜。同时应用制酸剂，以保护胃粘膜，防止应激性溃疡发生。
4．调整血压：脑出血后，血压常明显增高，过高可增加再出血的危险性。降低血压首先要解除血压升高诱因，如高颅压、舌根后坠、尿潴留等。一般当血压＞200／120mmHg时，在利尿、脱水药基础上适当应用降压药物，使血压下降20%左右，但不宜过度降压。常用于脑出血的降压药有：
(1)拉贝洛尔(柳胺苄心定)：20～50mg，加5%葡萄糖液或生理盐水20ml静脉注射后，再以100mg溶于5%葡萄糖液或生理盐水250ml中静脉滴注，滴速20～60mg／小时。
(2)地尔硫
(恬尔心)：10～15mg，用葡萄糖液20ml稀释缓慢静脉注射，或100mg溶于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，开始20滴／分钟(5～40μg／kg／分钟)。注意每日复查心电图，如有窦性心动过缓或房室传导障碍则停用。
(3)依那普利：1．25～2．5mg，加生理盐水20ml，每6小时静脉注射，根据血压调整用量。
(4)其他口服药：ACE抑制剂、部分钙拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂等均可酌情选用。
急性期用尼莫地平可加重出血，不宜使用；可乐定因产生嗜睡，影响意识观察，宜慎用。
5．并发症的治疗：常见并发症有上消化道出血、感染。
(1)上消化道出血：脑出血后，肾上腺皮质激素大量分泌，可致应激性溃疡及消化道出血，尤其使用激素后，更易发生。一般脑出血后，尤其症状较重者，可预防性用药：H2受体拮抗剂如雷尼替丁(每次150mg，每天2次，口服)、西米替丁(每次0．2g，每天3次，口服)、法莫替丁(每次20mg，每天2次，口服)等，针剂或片剂根据病情选用。一旦发生上消化道出血采取如下措施：①禁食；②局部止血：去甲肾上腺素4～8mg，用冰生理盐水100ml稀释，口服或鼻饲，3～4次／天；③H2受体拮抗剂(前已述)静脉给药或质子泵抑制剂如奥美拉唑(洛赛克)每次20mg，每日1～2次，口服。
(2)感染：主要是呼吸道、泌尿道细菌及真菌感染。由于病人存在意识障碍、长期卧床、抵抗力降低，易发生坠积性肺炎、吸入性肺炎等。预防应定时翻身拍背，痰稠时雾化吸入，促进排痰。必要时行气管插管或气管切开。一旦发生感染，应行痰菌培养及药物敏感试验，选用敏感抗菌素，足量短期有效治疗。脑出血后如留置导尿者，感染机会增加，可用生理盐水500ml加庆大霉素4～8万单位，定时膀胱冲洗；如有尿路感染给予抗感染治疗。脑出血病人抵抗力差，加之应用一些广谱抗菌素，真菌感染也不少见，所以要严格掌握使用抗菌素指征，切忌长期、盲目滥用广谱抗菌素。如发生真菌感染，原则上要停用广谱抗菌素，改用抗真菌药物，如酮康唑(每次0．2g，每天1～2次，口服)、大扶康(100～200mg／天，静脉滴注)、三维康(每次100～150mg，每天1次，口服)等。如混合感染，可联合应用针对性强的窄谱抗菌素及抗真菌药物。
6．维持营养及水、电解质、酸碱平衡：如有意识障碍伴呕吐应禁食。每日经静脉补充水、电解质等。病情稳定后，应尽早恢复肠道营养，同时注意维持酸碱平衡。
7．严密观察，加强护理：注意监测意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等变化。加强口腔、皮肤护理，预防褥疮，对于被动体位的病人，应2小时协助翻身1次，对受压部位进行按摩，保证床垫柔软，床铺整洁、干燥、无皱。一旦皮肤受压破溃要进行外科换药及红外线照射。
8．手术治疗：在积极内科治疗同时，结合头颅CT、临床表现确定是否具有手术指征，早期清除血肿，有利于降低颅压和恢复神经功能。
9．康复治疗：瘫痪病人在急性期要使病肢处于功能位，予以按摩及被动活动。并尽早恢复语言训练及患肢功能练习，配合针灸、理疗。急性期一般不主张用促进脑细胞活化药，但恢复期可酌情使用都可喜、脑活素、脑复康等。
(三)预防
预防高血压性脑出血的关键是控制血压，尤其有脑卒中家族史者，要尽可能将血压降至理想水平。要减轻体重、戒烟酒、干预所有可逆的危险因素如高血脂、高血粘度等。保持大便通畅，避免过劳及过度兴奋等。