心律失常

出处：按学科分类—医药、卫生 东方出版中心《实用高血压病防治手册》第165页（1976字）

各种原因导致心脏搏动的节律或／和频率异常称心律失常。高血压性心脏病是心律失常的常见病因，大约有三分之一以上的高血压患者并发左心室肥厚(LVH)，而LVH者中28%可出现阵发性室性心动过速，室性早搏发生率更高。房性心律失常如房性早搏、房性心动过速、心房颤动亦较常见。高血压引起心律失常的机制可以是功能性的，此由于交感活性过亢所致；也可以是器质性的，其机制与肥厚心肌缺血及纤维化有关。房性心律失常多由于左室舒张末期容量增加，左房增大、心房肌硬化所致。

(一)临床表现

1．患者有高血压及心脏并发症的表现。

2心前区不适、心悸，轻度心律失常如偶发室性或房性早搏可无任何症状。但亦可有不同程度的心悸，尤其是快速型心律失常，如房颤合并快速室率、阵发性室性或室上性心律失常。严重者可出现晕厥。

3．体检：脉搏触诊及心脏听诊可发现心律不齐，体检能了解有无器质性心脏病。

(二)辅助检查

1．心电图和24小时动态心电图：尤其后者是诊断各种心律失常的重要手段。

2．运动负荷试验：一般器质性的心律失常在活动后加重，可能与诱发心肌缺血或血中儿茶酚胺增高有关，也可以由此发现同时合并存在冠心病。

3．超声心动图：了解各心腔厚度、室壁节段性运动、收缩／舒张功能，有助于指导治疗和评价心律失常危险度。

4．必要时进行同位素心肌显像或选择性冠状动脉造影，有助于判别心律失常的原因。

(三)治疗

心律失常治疗的原则是治疗原发病、防治致死性心律失常。

1．治疗原发病

高血压并发LVH和冠心病是引起心律失常的常见原因，所以要重视逆转LVH及治疗冠心病。电解质紊乱如低血钾(如使用排钾性利尿剂)也易产生心律失常，应注意纠正。

2．心律失常治疗

由于抗心律失常药物也有致心律失常作用，因此一般应在治疗原发病、去除诱因基础上，根据心律失常的危险程度，权衡利弊，决定是否进行抗心律失常的药物治疗。以下为几种常见的心律失常治疗：

(1)室性心律失常：高血压早期无LVH等器质性心脏病所致的室性早搏，一般不增加猝死和总死亡率，可予镇静、β受体阻滞剂，常收到良好疗效；如伴有症状的室性早搏，尤其是多源、多发或短阵室性心动过速，可选用慢心律、心律平；顽固者用胺碘酮(可达龙)。高血压并发心肌梗死、心力衰竭等引起的室性早搏，应在治疗原发病基础上，慎重选择有效抗室性心律失常药如β受体阻滞剂及胺碘酮，不宜用Ⅰ类抗心律失常药物。用于室性心动过速的静脉用药有利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，口服药物有胺碘酮、慢心律。药物不能控制的室性心动过速或猝死高危者，有条件宜安装埋藏式转复除颤器。

(2)室上性心律失常：高血压时房性早搏或短阵房性心动过速也较常见，症状不明显时主要治疗原发病；如症状明显并可能诱发房扑或房颤，尤其伴有心功能不全时，宜选用地高辛或西地兰，异搏定、心律平亦可选用。

(3)房颤、房扑：治疗房颤、房扑主要目的为控制心室率，并在可能情况下转复窦性心律。在紧急情况时，减慢心室率用西地兰静脉给药，后口服地高辛维持，并可合用β受体阻滞剂。药物转复窦性心律，常用胺碘酮，一般在2周左右起效。房颤病人需常规抗凝治疗(应用抵克立得、阿司匹林、华法令等)，防止栓子脱落而形成动脉栓塞。

(4)缓慢型心律失常：病态窦房结综合征(严重窦过缓，窦静止或窦房阻滞，慢－快综合征)及房室传导阻滞，尤其Ⅱ度以上房室传导阻滞的药物治疗效果常常不佳，宜置入永久性心脏起搏器。常见的抗心律失常药物及用法见表11－1。

表11－1 几种常见的抗心律失常药物及用法