脑脊液检查

出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第159页（6020字）

一、脑脊液的物理特性

正常脑脊液无色透明，如外观不清澈、混浊或呈乳白色，可能有蛋白或纤维凝块积聚，也可能是白细胞增多。颅内出血或蛛网膜下腔梗阻，脑脊液蛋白异常增高时，脑脊液可呈草黄色或橙黄色。出血后数小时，由于红细胞大量溶解，脑脊液中的氧合血红蛋白与胆红素可使脑脊液的色泽逐渐变黄加深，伤后1～3日达到高峰；如出血停止，一般在2～3周内就逐渐恢复正常。

脑脊液比重约为1．0075(1．005～1．009)，因其蛋白含量较高，比重略大于脑室液。脑脊液含水分99%，固体成分约1%。

二、脑脊液的化学成分

脑脊液呈弱碱性，pH稳定，约为7．25～7．42，较血液pH平均低0．075。其主要缓冲系统为碳酸与重碳酸盐。正常脑脊液的p_CO2高于血浆值，而HCO₃^－则低于血浆值，前者可因血液p_CO2及脑组织代谢所产生的CO₂而变动，而HCO₃^－则比较稳定，因此重碳酸盐对脑脊液的pH起重要作用。

(一)电解质

脑脊液中的Na⁺较血浆值略高，约为141mmol／L，K⁺较血浆值略低，约为3．3mmol／L。Na⁺的交换不是单纯的透析，还存在主动迁移过程。脑脊液中Na⁺受血液Na⁺高低影响，但变化缓慢，也较轻微。K⁺很稳定，临床上出现高钾血症或低钾血症时，脑脊液中的K⁺仅略有波动。脑出血情况下，即使大量红细胞遭受破坏，钾大量释入脑脊液，而脑脊液中的K⁺仍不见增高，因此对脑脊液中Na⁺的测定较K⁺更能反映局部电解质紊乱情况。

正常脑脊液的Ca²⁺为1．2mmol／L，约为血Ca²⁺的50%；Mg²⁺为1．4mmol／L，较血Mg²⁺高25%～35%。血Ca²⁺或Mg²⁺的大幅度变动只引起脑脊液Ca²⁺、Mg²⁺相应的轻微变化。

正常脑脊液Cl^－为124m1mol／L，比血浆浓度约高20%，多余的一小部分用于代偿HCO₃^－的不足。脑脊液中蛋白增高时，Cl^－有所降低。

(二)蛋白质

脑脊液中的蛋白质仅为血浆的0．5%，其明显的浓度差主要由于存在血－脑脊液屏障之故。脑脊液蛋白的组成特点是：①白蛋白的百分比低于血浆；②具有血浆所没有的两种成分，即白蛋白前成分与γ－球蛋白，用电泳法测定，前者位于白蛋白带之前，后者则位于13－球蛋白与γ－球蛋白之间；③不具有纤维蛋白原。不同作者测定脑脊液蛋白电泳的正常值差异很大，白蛋白前成分约为2%～4%，白蛋白约为48%～62%，球蛋白各成分中，α₁为4．5%～7．4%，α₂为5．4%～8．9%，β为8．6%～15．8%，γ为4．2%～5．9%，δ为8%～12．3%。

中枢神经系统各部分脑脊液蛋白质含量有所不同。腰椎部蛛网膜下腔最高(0．20～0．45g／L)，小脑延髓池次之(0．15～0．25g／L)，脑室最低(0．06～0．15g／L)。腰椎部脑脊液白蛋白前成分较低，而白蛋白略高，因此白蛋白与球蛋白比值增高，与血浆成分更近似。腰椎部脑脊液蛋白含量较高，可能与局部血－脑脊液屏障对蛋白的通透性有所不同，或因此部位脑脊液循环减慢而使蛋白聚集。

脊髓压迫症引起蛛网膜下腔梗阻时，梗阻平面以下脑脊液蛋白明显增高，其成分也有所改变，由于分子量较小的白蛋白大量进入，而使白蛋白前成分降低或消失，结果白蛋白的值上升，而白蛋白与球蛋白的比值也增高。

脑脊液中脂蛋白与血清稍有不同，即无β－脂蛋白，或含量甚微。正常脑脊液脂蛋白电泳测定α₁－球蛋白为16．8%，α₂－球蛋白为50．8%，γ－球蛋白为32．4%。病理情况下，如蛛网膜炎、脑膜炎，可出现β－脂蛋白，而在肿瘤病例更为明显。

脑脊液中尚有含糖基的结合蛋白质，即糖蛋白和粘蛋白。脑脊液糖蛋白与血清不同，其电泳测定主要位于β－球蛋白与白蛋白带，而血清则以α₂－球蛋白为主。其正常值白蛋白为25%，α₁－球蛋白为21．5%，α₂－球蛋白为18．8%，β－球蛋白为33．5%。脑脊液粘蛋白则主要泳动于α₁－球蛋白带。

(三)类脂质

正常脑脊液含类脂质约1．25mg%，其中总胆固醇为0．4mg%，脑苷脂为0．059mg%，磷脂为0．37mg%。

脑脊液的胆固醇主要以胆固醇酯的形式出现，游离的胆固醇仅占1／4～1／3。中枢神经系统炎症或肿瘤，两者都可能增高。常随蛋白量的变化而增减。脱髓鞘疾病也能见到胆固醇增高，但往往与脑脊液的蛋白量无关。

脑脊液磷脂中，卵磷脂占50%～60%，脑磷脂占17%，神经磷脂占16%。神经组织包括灰质和自质，其脑磷脂含量远远高于血液，因此在某些退变性或脱髓鞘疾病，如多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化症等，不仅脑脊液的磷脂总量增高，而且可能由于脑磷脂较多地进入脑脊液中，结果使脑磷脂含量百分比也显着增高。这种比值测定比单纯测定磷脂总量更具有诊断价值。

(四)糖

脑脊液葡萄糖含量常随血糖而有波动，如血糖低于9．0mmol／L，两者比值比较恒定，约为0．6～0．85；如血糖高于9．0mmol／L，则比值将降低。生理条件下，糖由血液进入脑脊液不仅是简单的透析，也存在血－脑脊液屏障的影响，因此并非血糖升高的同时，脑脊液内葡萄糖亦随之升高，而是其间存在一定延迟。

一般对脑脊液葡萄糖的测定也包含其他还原物质，因此所测数据比实际葡萄糖含量要高。应用葡萄糖氧化酶法所测数值比较准确，正常值平均为3．4mmol／L，脑脊液与血内葡萄糖之比为0．85。

脑脊液葡萄糖含量增高多与血糖增高有关，其降低除低血糖外，多见于各类脑膜炎、脑脓肿及蛛网膜下腔出血等。

(五)酶

脑脊液中含有多种酶：①谷氨酸草酰乙酸转氨酶：正常值平均为11．9单位(Karmen分光光度法)，约为血清的1／3～1／2；②乳酸脱氢酶：正常值平均为0～40单位(Cabaud比色法)；③异柠檬酸脱氧酶：正常值平均为6．3单位(Van Rymenant-Robert改良法)，远比血清为低；④磷酸己糖异构酶：正常值平均为4．8单位(Orlowski法)，远低于血清。

三、脑脊液的细胞成分

正常脑脊液白细胞数不应超过5×10⁶／L，多是淋巴细胞或单核细胞，如超过10×10⁶／L，则被认为是病理现象。对脑脊液细胞学检查，不仅注意白细胞计数，也应注意白细胞分类，标本必须新鲜，不得混有血液。

脑脊液白细胞计数及分类随年龄而有所不同。在新生儿，网状单核细胞占白细胞的0．60，而大淋巴细胞仅占0．10，中性粒细胞与巨噬细胞可少量存在。在儿童及成人，主要为大淋巴细胞，占0．45，而网状单核细胞仅占0．30，很少有中性粒细胞，巨噬细胞仅在病理情况下方出现。

正常脑脊液不应含有红细胞，因穿刺损伤时，不仅红细胞增多，而且白细胞计数也将受到影响。混有血液的标本如从实际测定的白细胞数减去白细胞校正数(脑脊液红细胞数×周围血象白细胞数／周围血象红细胞数)即可得粗略的原白细胞数。

四、腰椎穿刺

(一)适应症

(1)中枢神经系感染性疾病、脑血管疾病、变性疾病等取脑脊液检查。

(2)脊髓病变，经腰穿做脊髓动力学检查。

(3)神经系的特殊造影、椎管造影等。

(4)于椎管内注射治疗性药物和减压引流治疗。

(二)禁忌症

(1)颅内压明显增高，特别是后颅窝占位改变，或已有早期脑疝迹象者，腰椎穿刺易促使或加重脑疝形成，引起呼吸骤停甚至死亡。

(2)穿刺点局部皮肤或脊柱有感染者，穿刺易将感染带入中枢神经系统。

(3)病情危重处于休克或濒于休克期者。

(4)开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。

(三)操作方法

在人群中94%的脊髓下缘终止于L₁椎体下缘，所以，穿刺部位一般选在L₃、L₄或L₄、L₅或L₅、S₁椎间隙进行。婴儿脊髓终止水平较低，因此，腰穿应尽量在最低的腰椎间隙进行。穿刺时病人仰卧于硬板床上，背部与床面垂直，屈颈抱膝以增加脊柱前屈，使椎间隙增大。以两侧髂嵴最高点连线与后正中线的交点(L₄棘突)，向上或向下一个椎间隙为穿刺点，局部皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，穿刺点作皮内、皮下浸润麻醉，左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，刺入韧带时可感受一定阻力，当阻力突然消失时，提示穿刺针已进入蛛网膜下腔，将针芯慢慢抽出，观察有无脑脊液流出。如见脑脊液流出示腰穿成功，立即放回针芯；若无脑脊液流出，可缓慢将针退出少许，略加调节深度。如针头碰到骨质，示腰穿方向错误，必须拔至皮下重新穿刺。穿刺成功后紧接测压管，可见液面慢慢上升到一定平面后不再升高且随呼吸脉搏有微小波动，此时玻璃管刻度读数即为脑脊液初压。测压后如压力不高，缓缓放出需要量脑脊液标本送检，并测终压；如脑脊液压力过高，不应再放脑脊液，以防脑疝，可仅将压力管内的脑脊液送化验。然后放回针芯，拔出腰穿针，局部用拇指按压以防止出血，盖消毒纱布并固定。嘱病人去枕平卧4～6小时。

(四)并发症

(1)腰穿后头痛：是最常见的并发症。脑脊液放出量较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿刺孔外漏造成颅内压降低，由三叉神经支配的脑膜及血管组织受牵拉，移位引起头痛。平卧休息可缓解。

(2)蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿：一般腰穿有创伤性出血时，主要是刺破蛛网膜或硬膜的静脉，出血量少，不引起临床症状。如果病人主诉背部剧烈性疼痛，迅速出现截瘫时提示有硬膜下血肿形成。

(3)脑疝：颅内压增高或后颅窝占位性病变时，在枕骨大孔处形成一个压力锥区。腰穿后脊髓腔内压力降低，小脑蚓部组织嵌入枕骨大孔内形成小脑扁桃体疝。延髓被压迫后可以引起神志昏迷，呼吸骤停而死亡，因此必须严格掌握腰穿指征。

(4)腰背痛：据有关资料统计约13%的病人可能因穿刺针损伤神经根而引起急性根痛或感觉障碍，少数病人可以遗留较长时间。比较少见的是穿刺针刺入椎间盘的纤维囊内，甚至刺入髓核内使胶体物流入脑脊液内。婴幼儿，以及约6%成人脊髓终止于第3腰椎中段，所以腰穿在L₃～L₄之间隙进行时有可能损伤脊髓。所有脊椎的纵行韧带均为头尾方问，穿刺时针孔斜面应与纵行韧带平行，否则会使韧带失去正常张力从而产生腰背酸痛，甚至可持续数月之久。

(5)感染：消毒不严格即进行腰穿可能引起各种感染，包括脊柱脊髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿和细菌性脑脊膜炎等。

(6)虚性脑膜炎：腰穿后出现头痛及脑膜刺激征(颈强直、克氏征和布氏征阳性)，在无发热时，应考虑虚性脑膜炎可能。脑脊液复查可以发现轻度细胞增多及蛋白含量增高，对症处理后在1～2周内症状消失。

五、小脑延髓池穿刺

临床上需要进行脑脊液检查以明确诊断。由于各种原因不能做腰穿，或有时为定位诊断而需做下行性脊髓造影时，可做小脑延髓池穿刺术。

(一)操作方法

病人取侧卧位，头尽量前屈，以使寰枕间隙开大，或坐位头前屈15°～20°，保持稳定，局部消毒，做浸润麻醉，深约3cm。在枕外隆凸，与枢椎棘突连线中点，严格地在正中线朝发际方向进行穿刺。针尖首先触及枕骨大孔缘，而后将针尖缓慢向前下移动，当刺穿寰枕筋膜，顿时有阻力消失感，用空针抽吸有脑脊液流出时，说明已进入小脑延髓池。

另一方法，在枢椎棘突水平，对准鼻根或两侧外耳道孔连线，直接向寰枕后膜穿刺，为防止损伤延髓，事先可测量穿刺点至小脑延髓池的大致距离。假定经甲状软骨上的最小颈围为Xcm，则X／10+1cm即为穿刺深度，一般约为4～6cm。穿刺深度在此范围内，如小心谨慎，一般不致损伤延髓。

(二)并发症

(1)继发感染。

(2)穿刺针易损伤椎动脉或其分支或小脑后下动脉，引起出血。

(3)穿刺针损伤延髓造成肢体瘫痪其至死亡。