褥疮
出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第316页（4651字）
褥疮是截瘫病人最常见的并发症之一。面积较大、坏死较深的褥疮，可使患者丢失大量蛋白质，造成营养不良、贫血、低蛋白血症，还可继发感染引起高烧、食欲不振、毒血症，甚至发生败血症，导致患者死亡。
一、褥疮的发生原因
(1)脊髓损伤患者，特别是在损伤早期，神经对于组织的营养作用发生变化，因此，神经机能恢复以前病人容易发生褥疮，伤后2～3周之内更是如此。
(2)脊髓损伤截瘫平面以下，皮肤失去知觉，缺少保护性反应。自主神经功能紊乱，皮肤汗腺等失去交感神经支配，血管扩张，皮肤营养失调，为发生褥疮的生理基础。
(3)截瘫平面以下所有运动机能消失，肢体、躯干不能随意活动，由于身体压迫时间过长，变压部位的组织发生缺血性坏死。
(4)粪、尿、汗等排泄物引起局部皮肤潮湿、刺激或腐蚀皮肤。
(5)其他如烫伤、感染、摩擦、碰撞、注射部位出现硬结液化等亦可引起慢性疮口。
二、褥疮的临床分度
Ⅰ°度：局部皮肤红、肿、发硬。
Ⅱ°度：局部皮肤紫红色，皮下有渗出物，形成水泡或有破溃。
Ⅲ°度：局部皮肤发硬变黑，坏死结痂，形成溃疡，有时露出筋膜、肌肉和肌腱。
Ⅳ°度：局部组织坏死加深，穿透深肌膜、肌肉或韧带而达骨与关节，骨表面变黑。
三、褥疮的好发部位
褥疮好发于经常受压迫的躯干及肢体骨性突出部位的皮肤，例如骶骨部、尾部、大粗隆部、跟骨部等，在这些部位，皮下即为骨性突起，其间无其他软组织作为衬垫。失去知觉及营养紊乱的皮肤，持续受压数小时，即可能缺血坏死。
然而受压部位因身体姿势不同而异。仰卧位姿势，经常受压迫的部位是骶骨部、髂后上棘、跟骨后面、肩胛冈及体部、脊柱骨折脱位后突畸形的棘突处等。侧卧位姿势，经常受压迫的部位有大粗隆部、外踝部。俯卧位姿势则为髂前上棘、髌骨等。在颈椎损伤合并高位截瘫病人，常须行颅骨牵引整复骨折脱位或作为术前准备，病人被强迫于卧位姿势，有时可发生枕后粗隆部的褥疮。这些都是截瘫病人早期好发褥疮的部位。
在截瘫后期，脊柱骨折脱位已经稳定或已经过内固定治疗，保持住脊柱损伤段的位置，可以允许病人起坐甚或下地活动，使经常受压迫的情况改变。在截瘫未恢复的病人，坐位姿势，经常受压迫的部位，有坐骨结节及骶尾骨关节处。恢复下地行走，但跟底负重区的皮肤知觉未恢复者，亦是受压或受摩擦发生压迫疮或神经性溃疡的常见部位。
在以上褥疮的好发部位中，除高位截瘫及极度消瘦衰竭病人，可发生枕部及肩胛部褥疮，俯卧位姿势的病人可发生髂前上棘部褥疮外，最好发的部位还是骶骨部、大粗隆、坐骨结节及跟踝部。而骶骨、骶尾、大粗隆及坐骨结节部可概括为臀骶部。
四、褥疮的病理
褥疮的病理过程可分为下列不同阶段：
(1)炎症浸润期：疮面及其周围组织炎症浸润明显，有扩散趋势。
(2)化脓坏死期：疮面感染化脓，分泌物较多，皮下、肌肉或韧带出现坏死现象。
(3)疮腔形成期：坏死组织逐惭脱落，分泌物减少，炎症已控制，露出肉芽疮面。有时因为皮肤及肉芽组织生长速度不一致，可形成瘘管或潜腔。有时在某些骨性突起处，如坐骨结节、大粗隆部位，由于长时间受压，皮下脂肪缺血、坏死，皮肤虽未破溃，或只有一个小窦道，但实际上在皮肤下方有一个较大且深的死腔，充满坏死组织，周围有纤维化增厚的囊壁。由于引流不畅，很快在该处向深部发展侵犯骨质，引起骨髓炎，称为闭合性褥疮。
(4)好转愈合期：炎症吸收，肉芽创面新鲜，疮口逐渐缩小、消失，疮面形成瘢痕而治愈。
五、褥疮的预防
(一)输送途中的预防
完全性截瘫病人，骨突部位持续受压数小时至十数小时，即可致皮肤坏死。故从发生截瘫之时开始，即需十分注意预防褥疮的发生。“良好的护理可以预防褥疮”，这句话说来容易做时难，特别是在输送途中，对脊柱骨折脱位的输送，规定使用非软性担架，保持脊柱伸直，防止再次损伤脊髓等要求，亦易使运送者发生错觉，误认为脊椎骨折脱位合并截瘫病人，需要平卧姿势，而不敢搬动。在火器伤伤员，常合并胸或腹部脏器损伤，更加重运送途中护理的复杂性与艰巨性。如果运送途中的时间超过5～6小时或更多，则发生褥疮的可能大为增加。预防褥疮的发生，对截瘫病人是十分重要的，对此下述几点措施可供选择：①最好用直升飞机输送，以缩短途中时间。②在担架上配置海绵垫。③输送途中，每2～4小时应改变体位1次。不必翻身侧卧，而是使躯干向左或右各倾斜20°～30°略加改变受压部位。
(二)医院中预防
每2～3小时翻身1次，保持床单平整、干燥，受压部位皮肤清洁，经常按摩。每次翻身应保持脊柱伸直姿势，勿扭转。踝跟部垫以软垫，防止骨突出部位受压等是有效的预防褥疮的措施。做好这些工作，需要护理人员极大的责任心与热情，并坚持不懈。
有两种床适合于防止褥疮。一种是多块气垫床，此种床的床垫由许多组气囊组成，使各组气囊有规律地交替充气与放气，则身体的一个位置，即处于承重与不承重的交替状态中，从而预防一处持续受压而发生褥疮。即使如此，翻身护理仍不能免除。不过此床有助于防止褥疮的发生。另一种是翻身床，此床有两个床面，甲面呈平面时，乙面与之成45°角，翻身时，使床面改变角度，即原乙床面放平到平面时，甲面成45°角倾斜，病人卧于二床面之交角处，随着床面角度的改变，病人即呈成向左或向右45°倾斜的卧位。
六、褥疮的非手术治疗
发生褥疮后，给病人带来的危害是严重的，导致褥疮的因素如不能去除，则褥疮坏死范围可以越来越大。大的褥疮不但每日丢失大量蛋白，使病人营养情况每况愈下，甚至消耗成恶液质，并且创面感染、发热，有发生菌血症、败血症的危险。褥疮感染发生败血症，是截瘫病人死亡的第二个主要原因。因此，一旦发生褥疮，即应积极治疗。非手术治疗的方法如下所述：
(1)解除压迫：褥疮发生的主要原因是局部组织受压而缺血坏死。只有勤于翻身，设法使褥疮部位不再受压，才能为愈合创造条件。
(2)改善全身状况：褥疮与患者全身状况有密切关系，全身状况好则褥疮愈合快。改善患者全身状况的方法有增加蛋白质及维生素的摄入量，适量输血，调整水与电解质平衡，应用抗生素等。
(3)处理局部伤口。
·Ⅰ°度褥疮：增加患者翻身次数，保持局部皮肤及床面干燥，以滑石粉或50%酒精涂擦伤口，并做轻手法按摩。
·Ⅱ°度褥疮：水泡未破者，于严格消毒后，用空针将水抽吸干净。水泡破溃已形成创面者，于局部涂以1%龙胆紫或10%～20%红汞酊，每天以红外线照射。后者既能使创面保持干燥，又能改善局部组织的血液循环。照射完毕，用一薄层无菌纱布覆盖创面，以便创面透气，防止返潮，保持干燥。亦可用紫外线红斑量照射伤口周围，再用杀菌量照射肉芽创面。于局部应用紫外线照射时，创面不宜涂抹有色药物。
·Ⅲ°度褥疮：褥疮的范围较小者，剪除坏死组织，用生理盐水或有效抗生素溶液换药，为肉芽组织的迅速生长创造条件，可逐渐愈合。如果几处经常受压部位，如骶部、双侧大粗隆部都发生了褥疮，则即便是定时翻身，也不能做到褥疮部位完全免除受压，则各褥疮的愈合较慢或困难，此种情况即需外科手术治疗。
·Ⅳ°褥疮：可深及骨组织，骨皮层被感染发炎甚或坏死者，均适于外科手术治疗。大面积褥疮愈合后的瘢痕因不耐摩擦，于再度受压时常易破溃而难以愈合。后期截瘫病人起坐，压迫坐骨结节发生深部褥疮，难以愈合，或愈合后，反复再发，这些情况均需外科治疗。
七、褥疮的外科治疗
褥疮的外科治疗，分为几个发展阶段，最早为游离植皮消灭创面。但游离植皮不耐摩擦与压迫，易于复发，现已不多采用。切除褥疮瘢痕，行减张缝合或局部皮瓣转位消灭创面，是第二次世界大战后选用的方法。对较大的创面或瘢痕区，局部皮瓣常受长宽比例的限制，而不能足够地覆盖创面，并且皮瓣的血运也比正常皮肤为差，常出现愈合有缺陷或受压后再发。随着肌皮瓣修复技术的发展，近几年来，将肌皮瓣用于治疗截瘫合并褥疮，取得成功。
(1)臀骶部褥疮：包括骶部、骶尾部、坐骨结节部与大粗隆部，是截瘫病人发生褥疮最多的部位。可用于修复臀骶部褥疮的肌皮瓣有：臀大肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣、股薄肌与股二头肌肌皮瓣等，其中以下部臀大肌肌皮瓣最为适合，应为首选。因为上述4个部位的褥疮，分别处于下部臀大肌的边缘，距离最近，易于转位覆盖皮肤缺损；臀大肌为菱形，下半臀大肌近长方形，宽长适度，有自己的血管蒂，适合于修复圆形及直径较大的褥疮，臀大肌与其表面皮肤之间有许多纤维条索相连，使皮肤与肌膜之间连接紧密，耐磨擦，这3个优点都是阔筋膜张肌、股外侧肌及股后诸肌的肌皮瓣所不及的。
(2)足跟底压疮或溃疡：胸腰段脊髓或腰段马尾神经不全损伤，S1以下瘫痪者，足跟底部感觉丧失，因走路磨擦，跟底常发生神经性溃疡且经久不愈，有的合并跟骨骨髓炎。对其治疗可有两种选择。如足底内侧半皮肤感觉存在，可选择
外展肌或
外展肌与趾短屈肌联合肌皮瓣转位修复。如果皮肤缺损很小，大隐神经感觉功能正常者，可将支配跟底的腓肠神经支于适当长度处切断，将其远端与大隐神经(近端)相吻合，待溃疡区恢复神经支配后，可自行愈合。