病史采集与体格检查

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第7页（1374字）

在病史采集过程中，医生和病人所要达到的目的各不相同，因此交谈获得的结果也不同。病人通常轻易地为自己的疾病做出诊断，并需要医生帮助确定疾病是器质性的还是由心理作用产生的。病史采集时医生的目的在于发现病人身上表面的或隐藏的问题，做出初步诊断，并为下一步诊治提供依据。

如果医生对病人的疾病状况认识充分，通常能够迅速而准确地做出诊断。比较而言，如果医生的思路模糊，往往需要进一步追问病史，对原有的初步诊断不断地论证，最后确定或修改原有诊断。在大多数病例中，通过追问病史病人的病程往往能够变得很清晰。

每个病人均需要接受体格检查，许多疾病只有通过体格检查并结合病史和辅助检查才能够获得诊断。在查体过程中，医生反复思考并确定或修改原有印象诊断。

医生对病人的疾病有所估计或者做出初步诊断通常需要获得以下三方面的信息：

●病史——病人对疾病发病过程及主要症状的描述，包括就医原因。

●临床体征——包括查体过程中发现的异常。

●辅助检查——包括生化、血液学和影像学检查。

本书将着重介绍以上三方面的内容。对大多数病人的诊疗顺序通常包括：病史采集－体格检查－辅助检查，但有些例外，如对某些病人(如发生心脑血管意外的病人)采集病史是非常困难甚至是不可能的。虽然对病人家属、目击者或急救人员进行病史询问也很重要，但在这种情况下对病人进行必要的体格检查应该是比较适当的。

体格检查通常包括一些常规的步骤，当然根据病人的疾病不同应该有所侧重地查体，这方面的内容本书将重点介绍。病史采集时医生通常询问每位病人一些常规的问题，如询问既往史时提出的问题等，而采集现病史时应根据病人的症状不同而提出相应的问题。与之相类似，体格检查时需要某些常规的查体步骤如测量血压等，如果对某些疾病已经有所估计尚需要进行必要的专科检查——如阴道的检查等，医生应该能够辨清病史和体格检查所提供的有帮助的信息，在头脑中做进一步的分析和整理，在查体过程中不断地验证，做出并进一步确定印象诊断或否定原有诊断。通过临床实践，并不断总结经验，是提高每位医生诊治水平的最佳方法。进行体格检查时医生不应该忽略每一个步骤。

经常可以看到不同医生在进行病史采集和体格检查时所采用的方法也是不同的。探讨其中的不同之处并得出适合于自己实践的方法倒是一个好主意。

大多数临床医学基础知识已经出现了好几百年并积累了丰富的经验，但目前关于临床技能方面的文字记载并不多见。

应该记住：医学是一门艺术，也是一种科学：你可能会发现专家在估计病人情况时经常采取捷径，这是因为有经验的医生在以一种认知模式进行工作，在你能够做到这一点之前还需要许多临床实践。