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精神异常的评估和诊断

书籍：临床诊疗技巧手册

出处：按学科分类—医药、卫生辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第262页（14723字）

11．2．1 采集病史

1．精神科的问诊查体

良好的问诊查体技巧需要长时间培养，对做好临床工作极为重要。

问诊查体的主要目的是：

●建立信任。

●获得信息。

●确定诊断。

●治疗病人，许多病人发现将他们的苦恼讲出来很有帮助。

(1)环境面谈应在一个保密的环境下进行，最好是一个不受干扰的房间。椅子最好斜对着，不要隔着桌子面谈。

(2)自身安全尽管精神病人一般没有暴力倾向，还是应该时刻注意自身的安全。如有担心，应让其他职员陪伴或让他们处于可听到求救的地方。最理想的是有报警按钮，而医生坐在病人与房门出口之间。如果感觉病人有暴力倾向，建议礼貌地结束会谈，离开并寻求帮助。

2．评估

从第一眼看到病人时就开始评估，在口头交流之前观察一些重要的信息。所得信息必须清晰，并做系统记录。

(1)信息提供者病人是信息的主要来源，不过，从其他人处获得的信息也有助于进一步了解病人的病情。这些信息提供者包括同事、家人、朋友。最好经过病人的同意。如果病人否认患病或由于他人的担忧进行会面时，他人的信息更重要。应核实这些信息，分别记录，并做跟踪记录。

(2)就诊原因询问以下问题有助于了解疾病的性质，而疾病的性质在病人最初的描述中可能不明显。

家族史

这部分的目的是确定明显的易患因素，评估患者目前得到的支持或受到的来自家庭的压力。一些主要的精神疾病都有明显的遗传倾向，同一家的儿童可共同发病，询问：

●父母：包括父母的年龄、职业、生理和精神状态(包括酗酒或滥用药物)、性情、以前和现在与患者的关系，父母之间的关系状况。通过能否反映病人对父母的感受来评价所提问题的有效性。应尽量提问开放性的、有探索性的问题。

●兄弟姐妹：询问年龄、排行、职业、婚姻状况、既往和现在与患者的关系、生理状态和精神状态。

●分离或打击：如婚姻破裂，与继父或继母的关系。

●从反面再次进行信息收集并了解患者对童年的态度。

●家庭氛围。

●对其生活有影响的成年人，如老师、医生。

询问疾病对工作、家庭生活(如照顾幼儿)、与他人关系、正常社会活动的影响。让病人描述一下现在他一天的生活，与患病以前典型的生活做比较。

(3)治疗经过询问患病后接受的治疗和病人对治疗的反应。记录正在服用和最近服用过的药物。

3．既往精神病史

确定病人以前是否患过精神病。询问先前的诊断和治疗，包括病变性质、对治疗反应和病情持续时间。当前病变与先前病变的相似程度，是否可能再发。一定要询问有无自杀史。应包括：

●未进行诊治的症状。

●在GP处就诊的疾病。

●先前确诊的精神病。尽量取得先前的记录；询问常规用药，如病人手中剩下的抗精神病制剂。

4．既往医疗史

患其他疾病并进行治疗有可能导致精神异常。在给病人开有可能导致精神异常的药物时，一定要考虑到可能出现的相互作用。仔细询问：

●各种急慢性疾病，如癫痫、糖尿病、肿瘤等。

●医生开的药(如激素)和自己买的药(如营养补充剂)。

●大手术和头部损伤。

5．生活史

事先应向病人解释了解他们的生活史有助于理解他们当前的困难。尽管大多数病人可以自如地谈论他们个人生活的细节，可有些人会觉得第一次见面就谈论这些有点别扭。这一部分所涉及的内容与内外科的病史略有差别，包括个人和家庭的性生活史、司法史、物质滥用史、个人品质。

(1)性虐待儿童时期的性虐待很难讨论，需要花费很长时间。比较合适的问法是：“在你成长的过程中是否有人曾经伤害或虐待过你，是身体上的还是性方面的?”

妇女在绝经前期或围绝经期会出现明显的精神症状。在使用药物之前，排除可能存在的妊娠是很重要的。抗精神病药物会导致闭经和泌乳，如已得到医生的解释，病人一般不会感到太痛苦。需要询问经期是否规律、有无痛经、末次月经时间、经前期综合征(生理和精神症状以及治疗措施)、妊娠情况(包括异位妊娠、流产、死产)及继发的精神症状、停经症状和治疗措施。

个人史

应按时间顺序记录从出生到现在的重要事件。包括：

●儿童期询问有没有学习障碍和行为问题。

●新生儿和婴儿期健康状况，如损伤／感染／抽搐。成长的里程碑(会走路和会说话)。

●教育史有助于了解病人的智商，通过与当前各项功能的对比，可以了解社会和情感功能的发育情况。特别是相关的询问会涉及病人的学校生活一“有没有退学，是否接受特殊教育，有没有行为问题或感情问题(如拒绝上学)?”还应该询问患者与同学和老师的关系，有没有威胁过其他人，是否旷课，是否参与社会活动，有没有语言障碍(如阅读障碍)，总体上对学校的态度。确定病人离开学校的年龄，他们的文凭和继续受教育的程度。

●职业病人的工作记录有助于理解他们的个人能力和精神症状的严重程度。正在从事的工作可能造成很大的压力，失业也可能造成很大的压力。受教育程度和工作不相符或所承担的责任减轻，反映出病人由于反复出现或慢性的精神疾病使其应功能出现了损害。主要的问题应包括工作时间、中止原因、工作态度、满意度、工作表现以及患者与雇员和同事的关系。

性生活史

询问性生活时必须谨慎。如果确定存在异常，就应该更详细地询问和记录。尽量不要使病人对所提问题感到尴尬。告诉他们有回答或不回答的权利，这样会使他们觉得舒服一点。

“你是否介意我问你一些有关性生活的问题?”

应向病人解释许多精神异常(如焦虑、抑郁)及针对这些症状的治疗都会影响性功能。大多数病人会乐于谈论这一话题。性功能异常会加重精神症状。许多病人不愿使用精神类药物也是由于性功能受到影响，不过病人常不愿直说。“你所说的病常常会影响性生活，你注意到了吗?”“性生活有问题吗?”

询问的内容应包括：

●性别发育状况和当前性功能。

●对性的满意程度。

●性功能障碍。

●避孕措施和预防性传播疾病的措施。

●关于性传播疾病。

(2)与他人关系、婚姻和母子状况与他人相处的经过，保持何种关系，保持了多久。这些信息可以反映出个性，并提示应激的来源。精神疾病可异致关系破裂，反之亦然。询问子女状况也很重要。

●目前状况：如结婚／同居，已有多长时间，同伴的个性和职业，能力和对患者的满意度，患者对同伴的态度，是分离、还是能够信任、交流、互相支持。

●既往的交往史：第一次有明确的异性关系的年龄，接下来的异性关系(按上述内容询问)保持关系或独身最长是多长时间，有没有重复某种类型的关系，结束两性关系的原因，如离婚、配偶死亡，并记录具体时间和患者的反应。

●子女：姓名、健康状况、学习障碍或行为异常，是否因精神症状就诊，照顾他人的能力，对儿童的态度、性取向、是否进行社会服务以及家庭组成。

(3)当前生活环境询问有没有因生活环境感觉到过大的压力。如果没有询问收入、房子、邻居和从家庭、朋友、同事那儿获得的支持，这些信息有助于了解患者是否感觉到了明显的压力以及患者需要何种帮助。

6．司法史

这是一个敏感的话题，应向病人解释清楚问诊的目的。如要报告，应得到病人的允许。你所提问的问题能够确定精神异常是导致的违法行为的原因。

“你是否因一些问题而出现司法纠纷或受到警察的询问?”

“你是否被起诉过?”

特别要注意暴力行为和性犯罪或其他危险行为(如纵火)。

这些信息关系到治疗和他人的安全，包括那些需要病人照顾的人的安全。即使病人先前没有出现过违法行为，也应该询问病人是否有攻击性行为，以便对病人的危险程度有一总体印象。犯罪形式的改变和突然犯罪提示精神病。

应询问病人是否曾被逮捕、定罪和拘留，是否服过刑，在法庭和监狱有没有因精神异常受到监管，患者对犯罪行为的看法，有没有缓刑及缓刑监视官，面临的主要指控。

物质滥用

不同物质会导致不同的依赖和退却症状，也可以产生不同的精神症状。病人可表现为药物中毒症状、退却症状或精神症状。精神症状可由药物的急性作用引起(常见于安非他明、可卡因、LSD)。酗酒会导致谵妄、慢性脑功能障碍和偏执性精神病。如怀疑物质滥用，应检测尿液。

应询问：

●使用的物质：首次使用的时间，使用的部位，注射操作是否安全。

●用量：有时很难弄清。询问昨天用了多少，推算上周用了多少。询问花了多少钱，习惯是怎么养成的。

●物质依赖的证据：最长可以停用多久，退却症状(如戒酒引起的晨吐和颤动、突发性的谵妄)。

●副反应－精神、生理社会各方面的副反应(如犯罪记录、家庭或工作中的问题)。

●治疗－如在门诊或病房解毒，戒除物质依赖、戒酒等。

8．个性

指个体的行为习惯。在判断过程中最重要的一点是不要强行把病人归结为某种个性、也不能太武断。如果一个人一贯的行为不断对其他人造成伤害，他／她就存在个性障碍。个性障碍与精神病不同，一般发病不明显，并且常常从儿童和青少年时期就开始出现，个性可以影响精神异常的表现。而且，使疾病容易显现出来的压力也会使个性障碍时的不当行为加重。

能反映个性的信息包括：

●病人自己的描述——会受到当前疾病的影响，如抑郁症时患者很少对自己有肯定的评价。也可能不正确，患者可能会淡化自己的反社会行为，也可能称自己过得很好，即使事实并非如此。

表41 自我伤害评估

●心境，稳定／变化。

●对冲动的控制，如自残、口头或生理上的攻击性行为(见表34)。

●闲暇，是喜欢孤单还是合群，兴趣、嗜好。

●应付压力的能力，是怎么处理上次的困难的。

●从病史中其他部分得到的信息有助于更好地理解病人的问题，如儿童时的不幸、痛苦、行为或感情上的问题，与配偶的关系问题和工作上的问题，反社会行为(如犯罪或物质滥用)。

●了解病人周围其他人所提供的客观信息也是可靠的信息来源。尽量先获得病人的同意再询问他人。

●对他人和自我的态度，如朋友、同事，是否能信任和信赖他人，自尊、自信、自卑、对成就的满意度。

●对事物的评判标准，如宗教信仰、固执己见、完美主义。

问题应包括：“你怎么评价自己?……你认为自己的优缺点是什么?”

此外，列出了个性异常的一些特点，包括：固执、被动性依赖、被动性攻击、反社会、偏执。最好用二维方法刻画病人(如中度被动攻击行为)，不要用分类描述，因为个性特点常常重叠，病变的严重程度决定患者的表现。精神病的病史采集见表42。

表42 病史采集表

11．2．2 查体

1．精神状态的检查(MSE)

MSE是指在会面时对病人的行为能力和精神状态做出评估。其过程与一般的查体相似。病史可以通过该评估得到扩充。MSE只是在一个特定时间进行的一次“快照”，仅是诊断过程的一部分，还需要进行多次检查，以便病能更好地阐释他们的内心世界，同时将思想和感觉的变化告诉医生。在初次诊断和治疗时，MSE可能是唯一的信息来源，特别是对于不愿交流的病人。

要使MSE准确就必须熟练掌握交流技巧，并熟知可以确诊的关键症状(描述性精神病理学)，提出合适的问题，在脑子里列出系统地收集来的信息。明确的描述和引用性语言常倾向于使用主观词“正常”、“合理”，这些词能传达的信息很少。对诊断和治疗有帮助的阴性结果应做记录，比如没有抑郁症和自杀倾向。应包括确认信息来源的资料，如护理观察。

表43 MSE

2．外观和行为

这一部分可为诊断提供重要信息，因为很多主观精神体验会通过外观和行为表现出来。不过，在评估时也应该注意不要太武断了。

需要注意整体外观、穿着情况、面部表情、姿势和移动情况以及社交行为每个人对医生的态度和配合情况都不同。一些可以通过观察获得的并能反映精神症状的外观和行为包括：

●焦虑：紧张、恐惧、对声光敏感、对他人戒备、易怒、不安、慌张。面部－红或白、带汗、面部肌肉紧张。眼一大睁、瞳孔变大。姿势——僵硬、紧张、耸肩。

●痛苦：自我照看能力差、体重减轻、不合谐。面部－悲伤、淡漠、眨眼减少、流泪。眼睛－睁不开、目光下移。活动增加或减少(迟钝的或激动的)。

●躁狂：活动亢进、不可抑制、心烦意乱、制造噪音、易激动、易醒、过于友好或敌视他人、野蛮。着装－鲜艳的、不合身的或忽视着装。面部——兴奋易怒的表情。眼睛－热忱地。

●幻觉：奇怪的、似乎毫无目的的行为、行动突然改变、合作能力下降、注意力不集中、分心、社会退缩。面部——出神或困惑的表情，受外界刺激后目光猛然改变，面部肌肉的异常活动，唇或舌的无声的移动，自言自语，傻笑或莫名的恐惧。

●妄想：奇怪的行为、易惊醒、对他人充满怀疑和敌意、语言或身体上的攻击性。着装——奇异、不合适。面部——恐惧和担心。总是扫视四周的环境。

●谵妄：注意力障碍、不合作、过度兴奋与不兴奋交替、重复无目的的行为(猛拉衣服)。焦虑症状、幻觉和奇怪的念头。

●精神分裂：奇怪的不合作的行为、社会退缩行为、自我遗弃、妄想和幻觉症状。对影响反应迟钝或没有反应。少见的运动异常的证据包括刻板运动(毫无意义地重复简单的运动，如晃来晃去)、礼节性行为(具有功能的常规运动，如敬礼)、保持姿势(可长期处于某一体位)，违拗症状(采取与所要求行为相反的行为)、木僵(躯体可长期处于某一位置，并且不可移动)、模仿行为(自动模仿医生的行为)、矛盾行为(似乎在相反的行为中无目的的变化)。这些也可能是一些药物的副作用，如静坐不能、Rarkinson’s综合征、迟发性运动障碍(不自主的面部和躯体的移动)。

3．语言

这部分涉及病人如何讲话，包括对语调、语音、自主性、速度、数量、类型(反映思想的类型)的评价。

●抑郁语言单调、轻柔、讲话犹犹豫豫或者只在受到提问时才做出反应(自主下降)。讲话速度变慢(语言迟缓)，并可伴有运动迟缓，后者被称为神经性运动迟缓。少言寡语、语调单一(语言贫乏)。

●躁狂声音洪亮、讲话快、很难打断。语言有些无规律，不能反映思想，主题不断变化，仅有音、意、节率或词语的联系。很难跟上其速度。其他形式的异常包括：绕圈说话(说不到重点)、造词(病人自己造出新词)、言语重复症(重复上次的话)。

●思难停顿讲话时突然中断，正常人在焦虑时可以出现，也是妄想的症状(即思维退缩见下文)。如果出现这种情况，应询问原因“你能告诉我为什么突然停住吗?”语言难以理解，没有逻辑性的，也称为“思维关系松弛”或“思维漫游”。严重时，语言甚至可以由毫不相关的语混合而成(词语拼盘)。

●思难障碍在精神分裂时出现。

4．心境／情感

心境改变是心境异常的症状，但在其他精神疾病时也可出现。心境异常的客观证据可从病人的外表、行为和语言中获得，称为他／她的情感。病人可能会将自己的心境和感受描述出现，要注意：

●一致性病人的表现是否与其描述一致。不一致提示对情感反应的控制力丧失，见于精神分裂和人格障碍。

●反应性即在整个会谈过程中，情绪是如何变化的。情绪变化可以反应社交情况。

特异性心境障碍

包括：

●抑郁心情是悲伤、失落、丧气的、无快感、忧郁。

●高涨是过于高兴、情绪高昂、过于自信、充满能量、见于躁狂。

●焦虑恐惧、害怕、担心。

●易怒缺乏耐心、容易生气、充满敌意，见于躁狂和抑郁。

●易变情绪起伏很大，容易受刺激，见于躁狂、混合型情感障碍(少见的抑郁合并躁狂)和谵妄。

●迟钝情绪消极，无反应，常见于慢性精神分裂。

刚开始时，应提一些笼统的问题，如：

●“你感觉如何?”

●“你心情怎么样?”

然后问具体一些的问题，如：

●“你有没有感觉情绪特别低落、悲伤或特别高兴?”

如果回答是肯定的，再进一步询问。

必须进行以下询问以确定心境障碍的程度及其所导致的思想的改变。即使心境障碍不明显，也可能存在很明显的异常。

●生物学特性：睡眠、食欲、体重、性能力、排便习惯的改变，情绪高低的变化。从病史中可以确定抑郁。

●动机／兴趣：如果对事物的兴趣下降，病人缺乏创造的欲望(抑郁)，应询问：“你对自己平时做的事有兴趣吗?”如果升高，病人可能表现为过于有活力，开始很多多余的计划，又不能很好地完成(躁狂)，应询问：“你最近是否出现了许多新兴趣?”

●能量：减少(抑郁)、增加(躁狂)。

●体验快乐的能力。无快感症指的是做什么都觉得没有意思，是心情抑郁的重要标志。询问病人对以前喜欢的事物的态度是否有改变，如“你现在还有什么喜欢的东西吗?”

●记忆：能力和集中注意力的能力这些能力的改变可能是抑郁造成的主观损害。

●无助或无望：无望和悲观提示明显的抑郁，是自杀的高危因素。“你认为事情变得越来越好了吗?你怎么看待自己的将来?”

●自杀倾向：如果怀疑抑郁症，一定要详细询问是否有自杀的念头和自杀的计划。患者不会因被问及而产生自杀的念头，而那些有自杀念头的人认为把这些想法谈出来是有益的。确证这些症状显示了医生对患者所患疾病的理解和认同。“情况有多糟?”“你有绝望的想法吗?”“你认为不这样会不会好一些?”“你有过自杀的念头吗?强烈吗?”

●其他心境异常时的思想：对自己的否定态度，对他人和事物的消极态度、内疚、自责、无用感和缺乏自尊都与抑郁有关。过于自信、过于乐观、思维膨胀、计划太多(也见妄想)都与躁狂有关。

思想内容应集中询问对诊断有提示作用的问题，包括主要的担心和患病的想法。记录病人对问题的反应如：“你最担心的是什么?”由病史出发可以提出下列问题，特别注意询问：

●焦虑、恐慌(突然出现的剧烈的恐惧并伴有焦虑的身体症状和失控的想法)、恐惧症(对环境和客观事物有病态的不合理的恐惧)、“你是否觉得焦虑和恐惧是否经常感觉如此，在什么情况下出现?”，“你现在有那种感觉吗?”

●对健康的态度疑病妄想：“你是否对自己的身体健康担心?”

●强迫症 (反复出现无法避免的想法、冲动或影像)。这个想法只有病人自己才能感受到，常伴有强迫行为(如反复洗手)。“你是否觉得很难下决定，你是否花很长时间洗澡、洗手或检查物品?”

5．幻觉

幻觉是不合理的想像。即使有反面的证据也不能使其动摇。与文化背景不一致。

幻觉对诊断极有帮助，出现幻觉可以确诊精神病。询问病人的主要症状可以发现幻觉，但往往还要进一步的询问。对这些问题的阳性回答需用一些笼统的问题来澄清。应确认幻觉是否存在，是否可信。询问病人对他们奇怪想法的感觉，他／她是否想进行什么特殊的行为。幻觉可以导致行动。应针对病人健康情况和本人及他人安全进行询问。幻觉可按下文分类：

6．发病情况

(1)原发性幻觉：不常见，但高度提示精神分裂。在妄想心境时出现，通常伴有妄想性知觉。妄想心境是感觉到一些异常的或错误定义的事物，这些事物使病人很担心。妄想性知觉是一种正常的知觉，常在妄想解释时出现。

●“你有没有感觉有些奇怪的事情发生在你身边?”

●“你觉得周围的事情对你有特殊的意见吗?”

必须进一步确认症状。

(2)继发性幻觉：在先前病态情况下出现，如内疚性妄想，常在抑郁时出现。

7．内容

(1)受迫妄想是最常见的妄想，在谵妄和精神分裂时可出现，但在情感障碍时少见。

●“你是否认为有人正在伤害你?”

(2)夸大妄想夸大自己的重要性和能力，尤见于躁狂。

●“你是否觉得自己有超常的能力?”

●“你是否觉得别人有理由嫉妒你?”

(3)关系妄想相信周围环境，如物体、事件、人物或传媒都对自己有特别的意义。该症状提示精神分裂。不过，这种情况也见于社会条件下的一些具有自卑意识的人。需进行鉴别。这类非幻觉的想法称为“关系观念”。

●“你有没有别人正在谈论你的感觉?”

●“你是否觉得人们在电视、电台或报纸上谈论你?”

(4)思维占有妄想病人不再相信自己的思维是自己的并能为自己所控制。高度提示精神分裂，包括：

●思维置入患者以为他／她的一些思想是外部强加的。

●思维缺失患者认为他／她的一些思想被移走了。这种症状的客观证据是思维停顿(即说话时突然终止)。

●思维播散患者相信思维不必说出就可通过多种方式使他人了解，比如思想可直接被他人听到。一定要与一般观念中可从他人的行动了解思想的观点相鉴别。“你是否很难清晰地思维?”、“你是否有自己的思想不是自己的感觉?”

控制妄想：患者认为行动、冲动或感觉(被动)是被遥控的，是外界给予的。需与个体所服从的命令幻觉相鉴别。控制妄想有时指的是被动的经验，高度提示精神分裂。“你是否觉得自己有点控制不了自己的行为、思想、感情及身体功能?”

(5)罪恶妄想见于严重抑郁症。

“你认为自己是不是应该因为什么事受到谴责?”

(6)虚无妄想患者认为世界已不存在，或自己的内脏器官已不存在，是一种少见的妄想。见于抑郁性精神病。

(7)嫉妒妄想患者(常为男性)认为自己的配偶不忠。这种情况需特别重视，因为患者可能采取攻击性行为。病态的嫉妒应该与相对常见的嫉妒鉴别，后者不严重，持续时间短。

其他妄想内容有疑病妄想、钟情妄想、宗教妄想。

8．感觉

●相识现象患者感觉以前看过或做过某事，事实却非如此。见于多发抽搐，也见于其他异常和正常的体验。

●人格缺失和真实性缺失是一种自己和外部世界都已变得不真实的感觉。尽管无病情况下也能发生，但常见于焦虑。

●错觉是对外部刺激的异常感觉。错视常见于感觉刺激减少，也见于谵妄。

(1)幻觉没有外部刺激时出现的感觉称幻觉。幻觉具有感知觉的一般特点，即它们是对客观事物的感觉而非脑中凭空而来的。病人的行为常提示幻觉的存在，如幻听的人常自言自语。幻觉可表现为幻听、幻视、幻味、幻触。在入睡和刚醒时出现的短暂的幻觉属正常体验。由于一些病人隐藏自己的幻觉，一些病人无法表述自己的幻觉，所以应该非常谨慎地询问。对病人的回答要敏感。

幻听是最常见的幻觉，在各种精神病时均可出现。某些特殊的类型见于精神分裂。

●“你是否有奇怪的或异常的经历?”

●“你是否有时听到一些其他人听不到的声音或低语?”

●“当周围没有人时，你是不是有时会听到有人跟你说话或谈论你?”

幻觉应从以下几方面考虑：

●形式(幻听、幻视、幻触、幻嗅、幻味)。

●性质(单纯或复杂)。

●内容。

9．认知能力评估

所有病人都应该进行认知能力的评估，其难易程度取决于病人的病情。如果病人能清楚准确地提供病史，就不太可能有认知能力的损害。评估的目的是对病人的智力水平有一总体的了解。有些病人可能觉得问题太容易。应该承认这一点，并向患者解释为何要进行这种测试，以免病人出现抵制情绪。“我将问你几个问题，以了解你的记忆和思考能力。这是常规评估的一部分，你会觉得问题很简单。”

(1)定向力病人是否机敏，有没有注意力损害。后者是否提示急性器质性精神障碍(谵妄)?

(2)注意力数字串实验(一种测试直接注意力的实验)。让病人慢慢复述一系列数字，先按顺序，再倒过来。一般人按顺序能记住6个，倒过来5个。

10．记忆力

●短期记忆让病人复述5min前知道的人名和地址。如果病人不能完整准确地说出，提示短期记忆障碍。

●长期记忆对当前事件和一些常识进行提问，如国家首脑是谁。

(1)智力简单的计算、单词的意义、阅读能力(如手头有报纸，可以让病人读)。

(2)特定皮质区的测试举一个空间视觉意识的例子。让病人画一个钟或画一个三维物体，安排衣服的项目清单(顶叶)，命名物体或进行摘要式推理(额叶)。

(3)自知力是病人对他／她的问题的本质的理解。不同病人不同时间自知力不同。完全无自知力提示对治疗依从性不佳，疾病容易持续或再发。改善自知力是治疗的一个重要部分。

可通过一系列询问评估自知力：

●“你认为自己有什么不对劲的地方吗?”

●“是你自己的原因还是外部的原因?”

●“你认为自己有病吗?”