短暂性脑缺血发作的药物治疗

出处：按学科分类—医药、卫生 江苏科学技术出版社《临床用药速查手册》第555页（1908字）

【释文】：

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是指颅内血管病变引起的、历时短暂并反复发作的脑局部的供血障碍，导致缺血区局限性神经功能缺失症状。它是在动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾病、血液成分异常和血流动力学变化等因素长期相互作用的基础上形成的临床综合征。有人将这种短暂的、可逆的、反复发作的急性脑缺血发作，形象地称为“大脑间隙性跛行(cerebral claudication)”。

TIA的病因尚不清楚。多数学者认为，绝大多数病人的发病与主动脉－颅内动脉粥样硬化有关；主要是脑部的小动脉中发生微栓塞；血流动力学或血液成分异常等也可能为触发因素；少数是因微小动脉出血所致。TIA病人发生卒中的概率明显高于一般人群。未经适当治疗或治疗无效的TIA病人，约1／3在数年之内发展成完全性脑梗死，1／3经历长期的反复发作而损害脑的功能。鉴于此，TIA被认为是缺血性脑卒中最重要的危险因素。近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。颈内动脉系统的TIA和椎－基底动脉系统的TIA最易发生脑梗死，心房颤动合并TIA易发生栓塞性脑梗死。晚近有人提出，TIA是一个症状学的术语；临床和相关检查表明，TIA发作在24小时内不一定“可逆”，脑部也未必不留后遗痕迹(病灶)。

TIA好发于老年人，男性多于女性。发病突然，表现为局灶性脑功能或视网膜功能障碍，持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史。颈内动脉系统的TIA多表现为单眼(同侧)或大脑半球症状。椎－基底动脉系统的TIA通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌倒样发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。

头颅CT、MRI、颈动脉超声检查、选择性动脉导管脑血管造影、计算机成像血管造影(CTA)和磁共振显像血管造影(MRA)等对诊断TIA有一定价值。必要时应给TIA病人做血栓前状态的特殊检查。

一旦发生TIA，则需积极治疗，且尽可能个体化治疗。

1．控制危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂症、血液系统疾病及心律失常等。

2．药物治疗

(1)抗血小板聚集药物 对反复发作的TIA病人应首选抗血小板药物治疗。常用的药物有：①阿司匹林：50～325mg／d，晚餐后服用。国内CAST试验曾提出，150mg／d能有效减少卒中再发。②双嘧达莫：25～50mg，tid，口服。目前，“欧洲急性脑卒中治疗指南”已将阿司匹林和双嘧达莫缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。③噻氯匹定(Ticlopidine)：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集。125～250mg，qd～bid，口服。④氯吡格雷(Clopidogre)：与噻氯匹定同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂。75mg／d，口服。较阿司匹林325mg／d疗效好。

(2)抗凝药物 抗凝治疗非TIA的常规疗法。仅对心房颤动、椎－基底动脉系统TIA或虽经抗血小板聚集药物治疗，症状仍频繁发作的TIA才选用抗凝治疗。常用的药物有：①肝素：100mg加入5%GS或NS500ml中静滴，10～20滴／分。若情况紧急，可用肝素50mg静注，其余50mg静滴维持。②低分子肝素：4000国际单位，皮下注射，bid。③华法林：2～4mg／d，口服。

(3)降纤药物 纤维蛋白原含量明显增高或TIA频繁发作者可考虑降纤治疗。常用的药物有：①蛇毒降纤酶(Difibrase)5单位加入5%GS或NS100～250ml中静滴(＞1小时)。②巴曲酶(Botoxobin)5单位加入5%GS或NS100～250ml中静滴(＞1小时)。③其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等，也可应用。值得注意的是，若纤维蛋白原降至130g／L以下时，降纤治疗将增加出血倾向。

(4)其他 包括中医中药、脑保护剂等(见“脑血栓形成的药物治疗”)。