急性腹膜炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第208页（1531字）

腹膜炎是脏层和壁层腹膜对细菌、化学、物理或异物损害所产生的急性炎症反应。按发病机制可分为原发性和继发性；按病因可分为细菌性和非细菌性；按程度可分为急性和慢性；按病变范围可分为弥漫性和局限性。

急性腹膜炎很常见，且有相当的危险性。大多属继发性细菌性感染，但也可因机体免疫能力、感染程度以及治疗措施的不同，各种类型可互相转化。原发性腹膜炎以肝硬化腹水感染最为典型。在外科临床中，以急性继发性弥漫性腹膜炎最为常见。

【诊断要点】

1．病因

(1)腹内脏器穿孔：以急性阑尾炎穿孔最为常见，其次是消化性溃疡穿孔，还有胃癌、结肠癌穿孔和机械性肠梗阻的肠穿孔等。

(2)肠道和腹内脏器的炎症：如憩室炎、坏死性肠炎、克罗恩病、胆囊炎、胰腺炎和输卵管炎及肝脓肿等的溃破。

(3)腹部钝性或穿透伤所致的腹内脏器破裂或穿孔。

(4)术后腹内感染或吻合口瘘。

(5)腹内脏器缺血坏死：如肠扭转、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠系膜血管栓塞或血栓形成、卵巢囊肿扭转等。

(6)医源性损伤：如纤维结肠镜检致肠穿孔、肝活检或PTC后胆瘘等。

(7)大都是多菌种的混合性感染，尤以需氧菌和厌氧菌的混合感染最为常见。

2．临床表现

(1)腹痛：呈持续性。弥漫性腹膜炎时为全腹痛，以原发病灶处最为明显，局限性腹膜炎时为局部腹痛。

(2)腹胀：弥漫性腹膜炎致肠麻痹，肠腔内积气、积液，有明显的腹胀。

(3)胃肠道反应：常有恶心、呕吐。早期为反射性，较轻微，肠麻痹后可有反复呕吐。弥漫性腹膜炎的恶心、呕吐往往出现于腹痛之后，若是先吐后痛或只吐不痛，则应考虑为非外科疾病。

(4)腹膜刺激征：其程度与病因、年龄、感染程度以及胖瘦等因素有关。当弥漫性腹膜炎时有全腹压痛、反跳痛和肌紧张。

(5)其他腹部体征：腹式呼吸和肠鸣音减弱或消失。

(6)全身反应：发热、脉搏加快，严重感染时可有败血症或休克表现。严重持续感染时可导致多系统器官功能衰竭，最常见的是急性肾衰和ARDS。

(7)实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞均升高。有时细菌血培养可呈阳性。

(8)应与心绞痛、肺炎、胸膜炎、腹型癫癎、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等内科疾病引起的腹痛相鉴别；还应与异位妊娠(宫外孕)、卵巢滤泡或黄体破裂、卵巢囊肿扭转等妇科疾病鉴别。

【处理】 治疗原则是在处理原发病灶的前提下，清除腹腔内各种消化液、脓液、血液或渗出液。同时应予有效的抗感染、营养支持、维持水电解质平衡、防治酸碱失调等措施。原则上应尽早予以手术探查。