化学毒物急性中毒致靶器官损害及其救治
出处：按学科分类—医药、卫生 清华大学出版社《反化学恐怖医疗手册》第42页（31039字）
一、肺功能损害
1．诱发因素
(1)短时间吸入大量刺激性气体可造成急性中毒性肺功能损害。其品种有：①军用毒气：氮芥气、亚当氏气、路易氏气等；②氯及其化合物：光气、四氯化硅、四氯化钛、三氯化锑、三氯化磷、三氯化砷等；③氮氧化物：氧化亚氮、一氧化氮、二氧化氮等；④氨；⑤酯类：硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二异氰酸甲苯酯、氯甲酸甲酯等；⑥臭氧；⑦二氧化硫、三氧化硫；⑧金属氧化物：氧化镉、硒化氢、羰基镍等；⑨氟代烃类：八氟异丁烯、氟光气、六氟丙烯、氟聚合物的裂解残液气和热解气；⑩酸类：硝酸、盐酸、硫酸、铬酸等。
(2)吸入有机溶剂液体可发生吸入性肺炎。
(3)以肺脏为靶器官的毒物可引起肺水肿甚至ARDS，如百草枯、溴甲烷中毒可以发生肺水肿。
(4)以肺脏损害为主要并发症的严重中毒可以出现肺水肿，如有机磷农药中毒时，因乙酰胆碱大量蓄积产生腺体分泌增加。因此有支气管黏液大量分泌而发生肺水肿。
(5)所有严重中毒晚期，无论是否发生多脏器衰竭，都可出现继发性呼吸窘迫综合征。
2．急性中毒性肺水肿的临床表现
(1)刺激期：刺激性气体引起中毒性肺水肿的因素受毒物的作用强弱、接触浓度及量、吸入毒物的水溶性、溶解度等条件的影响。在刺激期接触刺激性气体后有眼、鼻、咽喉刺激性症状。如流泪、眨眼、流涕，甚至由于痉挛性阵咳而引起呕吐。
(2)潜伏期：一般有数小时到24小时的潜伏期。少数情况可达48小时。潜伏期内症状不明显，但多有精神萎靡、食欲不振及头昏等轻度全身不适症状。体力负荷加大，情绪紧张或输液过多等均可成为发生肺水肿的诱因。在潜伏期，多数人无明显症状，但病变还在发展，少数人有轻微症状如头昏、无力、烦躁、失眠、食欲减退等。尤其值得提出的是要警惕迟发性严重急性化学性肺水肿的发生，我们在抢救中有2例患者潜伏期长达26小时，在潜伏期内无明显症状，活动自如，后突发出现严重呼吸困难，伴有胸痛、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，脉搏加快，体温升高，严重发绀，缺氧情况越来越重，虽尽全力救治，仍因引起脑及心肌受损，出现呼吸循环进行性衰竭而死亡，应引起高度重视。
(3)初期症状：全身不适加重，并有咳嗽、胸痛、气急、胸闷等。肺部呼吸音粗糙或降低，偶有干、湿性啰音。有些病例X线胸片示两肺散在点状阴影和网状阴影，透明度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征，提示有间质性变化。
(4)肺水肿发作期的临床表现：有严重呼吸困难，呈端坐呼吸、发绀、烦躁不安，剧烈咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫样痰；严重者血性泡沫痰可自口鼻大量涌出，同时常有体温升高、心跳加快，并可有意识障碍，甚至昏迷等。主要体征为呼吸、脉搏加快，发绀，肺部布满湿性啰音，或伴有哮鸣音。X线胸片示散在不规则的斑状或云雾状阴影。实验室检查，早期可见有动脉血氧分压下降伴呼吸性碱中毒，以接触史、临床症状、体征、X线胸片及血气分析为依据，符合X线胸片等各项诊断标准，确诊为急性化学中毒性肺水肿。随着病情的发展，肺通气换气功能损害加剧，缺氧情况愈来愈重，引起脑及心肌受损。出现呼吸循环进行性衰竭、冷汗、面色苍白、血压下降、神志不清，甚至昏迷而死亡。病情一般在2～4天内最为严重，可出现因缺氧、酸中毒所致的神经、循环等系统功能衰竭，并发气胸、纵隔与皮下气肿。常易得继发性感染、肾功能衰竭等。经及时救治，一些病员可在1周左右逐渐好转。
(5)恢复期：中度肺水肿一般在24小时内，有的在48小时内好转，进入恢复期，经1周左右可基本痊愈。重度肺水肿经积极救治后，症状逐渐好转，但恢复较慢，需经半个月至1个月才能痊愈。
(6)肺水肿的诊断与鉴别诊断：在吸入多量或高毒的刺激性气体后发生呼吸困难，并呈进行性加剧，伴有胸部紧束感或闭塞感等症状，应考虑有可能早期发生肺水肿。中毒性肺水肿早期的肺部体征可能不明显或不典型，而X线征象的出现常可早于临床表现，应及时进行摄片并作动态观察以及血气分析监护。动脉血氧分压、二氧化碳分压与血酸碱度等都是诊断、处理与判断预后的重要指标。
3．救治原则
(1)立即终止接触毒物，快速有效切断毒物进入途径。
(2)作好中毒损伤伤情分类，重视化学毒物浓度的检测。
(3)及时有效地清除毒物，快速洗消是关键。
(4)对曾在染毒区停留人员要送到医疗单位观察。
(5)促进毒物排出和促进已吸收的毒物排出。
(6)氧疗：间断高流量(每分钟3～5L)吸氧，同时湿化吸入50%的酒精抗泡。
(7)解除支气管痉挛：用0．25%～0．5%的异丙基肾上腺素或0．2%的沙丁胺醇或地塞米松气雾剂，每次吸半分钟至几分钟到中毒者呼吸功能恢复时为止。也可以用支气管扩张药氨茶碱0．25～0．50g缓慢由静脉注入。
(8)脱水：同前述利尿措施。
(9)消泡：大量泡沫状痰聚积在呼吸道内阻碍通气及换气功能，用消泡剂使泡沫状痰消失，改善通气和换气功能。
(10)血液中高铁血红蛋白含量升高的处理：根据病人发绀情况应给予1%亚甲蓝5ml及2g维生素C加入5%葡萄糖溶液20ml中静脉缓缓注入。
(11)强心药物使用：心率快者用0．2mg毛花苷C静推，以减慢心率，保护心脏功能，出现循环衰竭现象时可将0．125～0．25mg毒毛花苷K加入25%葡萄糖溶液20ml中缓缓注入。
(12)关键性治疗为莨菪碱联用糖皮质激素冲击疗法：原则是早期、足量、尽快达到治疗的有效量，注意防止副作用。用法：一次静注山莨菪碱20～40mg，30分钟后根据病情追加40mg，每天总量可达120～240mg；或者每隔15分钟静注20～30mg，直至病情控制。短程大剂量地塞米松：一次静注100～200mg，可连续用药1～3天即可逐渐减量；也可在去除病因并积极支持各主要器官功能基础上，联合大剂量应用地塞米松(每8小时40mg)、654－2(每8小时20mg)连续5天。伤员在静推用药10～15分钟内很快出现面色潮红、肢体回暖、躁动不安、瞬目现象，但心率未加快，双肺干湿啰音逐渐减少，血压回升。
(13)绝对卧床休息：并保证环境安静，尽可能使患者的情绪稳定，保暖，烦躁不安者，应适当使用镇静剂。
(14)根据病情使用抗生素。
(15)在保证液体、电解质、营养物质及维生素等代谢需要的前提下，注意控制液体特别是晶体液的入量，输入液体中要有足够的胶体液。
(16)保持呼吸道通畅，注意吸痰引流，必要时行气管切开术。
(17)要重视全身支持疗法。其他症状则对症治疗。
4．急性刺激性气体所致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
(1)临床表现：由于ARDS大多发生在各种原发疾病的基础上，早期容易被认为是原发疾病的加重或恶化，大于80%的病人发生在原发病程的24～48小时以后。患者多数既往健康，无肺病史。最常见的致病毒物有氨、氯气、光气、硫酸二甲酯、氮氧化物、氟聚合物的裂解残液气和热解气等。
(2)常见症状、体征
①呼吸困难：典型的临床表现是在各种原发疾病的基础上，突然发生呼吸急促，或呼吸窘迫，呼吸频率大于28次／分，并进行性加重，重者可达60次／分以上。随着呼吸频率的加快，呼吸困难更加明显，常表现为肋间肌、胸锁乳突肌、腹肌、膈肌等所有的呼吸肌都参与呼吸运动，病人表现为极度呼吸窘迫。可有不同程度的咳嗽、咳痰，晚期可见咳出典型的血水样痰液。
②低氧血症：患者表现为缺氧，口唇、甲床、耳廓明显发绀，出汗，极度烦躁不安，心率明显加快，吸高浓度氧大于60%甚至100%纯氧也难以纠正此时的顽固性低氧血症。与心源性哮喘不同的是，心源性肺水肿患者烦躁、出汗、不能平卧；ARDS患者可以是相对平静的，虽然呼吸窘迫，但有时可以平卧，可伴有神志恍惚或表情淡漠。
③体格检查：早期除了呼吸频数外，可以没有任何阳性体征。随着病情的进展，可以看到发绀，吸气相锁骨上窝、肋间肌内陷即“三凹征”，支气管呼吸音、干性啰音及湿性啰音。有时可出现胸腔积液及相应的体征。由于缺氧，心动过速伴随整个疾病过程。此时使用负性心率的药物常常无效，且弊大于利。
(3)实验室检查
①动脉血气分析：低氧血症是早期和最突出的指标，PaO2＜8．0kPa(60mmHg)，并进行性下降。
②胸部X线表现：早期胸片检查可无异常发现，或仅见双肺纹理增多呈网状，边缘有些模糊，提示存在轻度间质性肺水肿。随着病情进展，胸腔积液增多，X线胸片上出现小片状模糊阴影，进而出现两肺散在大小不等边缘模糊的斑片状密度增高影，重者可以融合成大片，成为均匀一致的“磨玻璃样阴影”。中期有时可见支气管相，心缘尚清楚。实变影以中下肺野和肺外带居多，为区域性、重力性分布，此点可与心源性肺水肿区别。晚期由于广泛肺水肿、肺实变，出现“白肺”的改变。
③肺毛细血管楔压(PCWP)：鉴别ARDS与心源性肺水肿的标准方法仍为通过肺动脉导管测定PCWP，目前认为：ARDS的PCWP≤2．4kPa(18mmHg)，心源性肺水肿的PCWP＞2．4kPa(18mmHg)。用这个指标时注意当ARDS合并心衰时，应用受限。
④支气管肺泡灌洗：正常肺灌洗液中中性粒细胞数小于总细胞数的5%，ARDS患者的肺泡灌洗液中中性粒细胞数可达80%，这种中性粒细胞占优势的结果有助于鉴别心源性肺水肿，但是合并有肺部感染时意义不大。另外，水肿液和血浆中总蛋白含量测定的比值可以用于鉴别心源性水肿和炎性水肿：心源性水肿的蛋白(水肿液／血清)＞0．5，炎性水肿的蛋白(水肿液／血清)＞0．7，但合并肺炎时无意义。
(4)ARDS的诊断
诊断标准如下：
ALI：①有相应的原发疾病或诱因和危险因素；②急性起病，出现呼吸困难或呼吸窘迫；③PaO2／FiO2(氧合指数)：≤40．0kPa(300mmHg)，不考虑PEEP水平；④正位X线胸片显示双肺浸润性阴影；⑤PCWP≤2．4kPa(18mmHg)，或无左心房压升高的临床证据。
ARDS：诊断依据同ALI，但PaO2／FiO2≤26．6kPa(200mmHg)，不考虑PEEP水平。
(5)ARDS的治疗原则
①积极治疗原发病：尽早去除和治疗原发病，如积极控制感染。
②维持呼吸道通畅：去除分泌物，必要时行气管插管或气管切开。
③严重中毒患者应用气管内插管持续辅助呼吸，直到无急性肺功能衰竭的危险为止。
④减少氧消耗，进行连续血气监测，使PaO2保持于正常水平。及时纠正低氧血症，一般认为当辅助给氧吸入40%～50%氧，尚不能使PaO2升到8．0kPa(60mmHg)者，是使用呼吸机的指征，在间歇正压呼吸的情况下，如吸入氧浓度为50%，而PaO2仍在8．0kPa(60mmHg)以下，则需改用呼吸末正压机械通气治疗(PEEP)。
⑤防止输液过量：在积极纠正休克的情况下，当估计血容量已补足就不要再毫无顾忌地快速输入液体，最好行中心静脉压监测，有条件的话可插入Swan-Ganz四腔漂浮心导管进行血液动力等监测，以指导输液。
⑥应用白蛋白：可以减轻或消除肺间质水肿，补液后如PaO2下降，应同时给予利尿药物和白蛋白。
⑦早期应用肾上腺皮质激素：一般可用地塞米松40～60mg一次静脉滴入，或泼尼松龙80～120mg，每6～8小时1次，应用1～2天，最长不超过5天。
⑧大量输血时需用微孔过滤器，以防肺微栓阻塞肺毛细血管。
⑨使用呼吸末正压呼吸(PEEP)时，吸入氧浓度应保持在60%以下，防止高浓度氧对肺泡的损害，形成肺不张。在使用呼吸机时应注意防止继发感染。
⑩防止过量输入钠及碳酸氢钠，因为在严重肺功能障碍的情况下，大量输入碳酸氢钠，会使PaCO2增高，导致呼吸性酸中毒及pH值降低。
⑾避免用呼吸兴奋剂，而激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂的合理应用，对ARDS的治疗有好处，近期有开展液体输氧和一氧化氮(NO)治疗的。
⑿山莨菪碱(654－2)用于治疗ARDS是我国医务工作者的贡献，也取得了较好的疗效。654－2可以解除小血管痉挛，改善V／Q比值，保护溶酶体膜，减少酶及炎性介质对组织和细胞的损害。宜尽早使用，尤其末梢循环差的患者，每6小时推注10～20mg，待病情好转即减量或停用。
⒀注意纠正酸碱失衡与电解质紊乱，如出现心力衰竭，可试用毛花苷C或毒毛花苷K，但应慎用，宜用半量。关于吗啡，在气管插管机械通气条件下，如有指征，可考虑应用，但一定要注意观察对呼吸中枢的影响。
二、中枢神经系统功能损害
急性中毒性中枢神经系统功能损害系指在短时间内大量毒物迅速进入人体，引起中枢神经系统严重器质性和功能性改变，主要表现为中毒性脑病。
1．诱发因素
(1)直接损害中枢神经系统毒物：这类毒物通过干扰神经组织代谢或抑制酶活性而损及中枢神经系统。①金属与类金属：如铅、铊、四乙基铅、三烷基锡、砷化物、硼烷等；②农药：有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类、杀虫脒、有机汞类、磷化氢、溴甲烷、氟乙酰胺、沙蚕毒素类、有机氯农药类及2，4－滴、2，4－滴丁酯、二甲四氯、敌稗和氯酸钠除草剂等；③溶剂：苯、甲苯、二甲苯、汽油、甲醇、乙醇、三氯乙烯、二硫化碳、氯甲烷、碘甲烷、二氯乙烷、环氧乙烷、氯乙醇、四氯化碳、醋酸丁酯等；④其他：丙烯酰胺等。
(2)药物：可致中枢神经系统损害的药物很多，如氯丙嗪、地西泮、溴化物、巴比妥类、水合氯醛、苯妥英钠、乙醚、硫喷妥钠、可卡因类、阿片类、樟脑、士的宁、苯丙胺、美解眠、阿托品、利多卡因、氨茶碱、奎宁、乙胺嘧啶、哌嗪、米帕林、卡巴胂、乙胺咪、噻苯达唑、金刚烷胺、西米替丁等。
(3)导致脑组织缺氧的毒物：①单纯窒息性气体：甲烷、二氧化碳、氮气等。这些气体本身无毒，但在空气中含量增多时，吸入空气中的氧含量降低，使肺内氧分压降低，造成脑缺氧；②化学性窒息性气体：一氧化碳、氰化物和硫化氢。这些毒物的作用特点是使氧的运送和组织利用氧的功能发生障碍，引起组织缺氧或内窒息；③苯的氨基、硝基化合物、亚硝酸盐。这类物质作用于氧合血红蛋白，使之转变为高铁血红蛋白，从而失去携氧能力；④刺激性气体，如氯气、光气、氮氧化物，损及呼吸系统，引起中毒性肺水肿和低氧血症，可致缺氧性脑病。
2．临床表现
脑水肿与颅内压增高是不可分割的，其临床症状与体征亦难以区别。中毒性脑病如出现颅内压增高及意识障碍，应首先考虑存在脑水肿。
(1)猝死：短时间接触高浓度毒物，如硫化氢、氰化氢可直接抑制中枢，出现昏迷、呼吸停止、突然致死，称为闪电式死亡。
(2)颅内压增高的表现
①头痛：为早期主要症状。疼痛部位不定，弥散而持续。任何使颅内压增高的因素如咳嗽、呕吐等，均能使头痛加剧。使用镇痛药效果常不明显。
②呕吐：常在清晨空腹或在头痛剧烈时发生。有时伴恶心，颅内压明显增高时呈喷射性呕吐。
③意识障碍：为脑功能减退表现。随着脑水肿病变的发展，可出现不同程度和不同类型的意识障碍。轻度表现为意识模糊、嗜睡、朦胧状态；当病情严重时，意识可完全丧失，进入昏迷状态。
④抽搐：指骨骼肌不自主的发作性抽搐，可表现为局限性或全身性抽搐，严重者呈癫痫大发作、癫痫持续状态及去大脑强直发作。
⑤眼部表现：双侧瞳孔缩小、眼球结合膜水肿或眼球张力增高，常提示脑水肿。有时可见眼底视神经乳头水肿。眼底乳头水肿是颅内压增高的最可靠体征，但因急性中毒性脑病形成较快，而乳头水肿的形成需要一定时间，因此，眼底检查正常不能排除急性中毒性脑水肿的存在。如有机锡、溴甲烷、二硫化碳急性中毒时，虽然临床上颅内压增高明显，腰穿压力增高，甚至经开颅术或尸检证实有严重脑水肿，但在整个病程中未发现眼底乳头水肿。此外，脑水肿外展神经受压时，表现为眼外展障碍，双眼处于内收位。
⑥生命体征的改变：早期可有血压升高、呼吸慢而深、心率减慢；晚期血压下降、心率快而弱、呼吸不规则、浅而快，严重者呈陈氏呼吸。
(3)精神障碍：是指精神活动方面的异常，常无特异性。出现急性中毒性脑病时可以精神症状为主要表现。如四乙基铅、二硫化碳、甲苯、汽油、三甲基锡等急性中毒时，精神障碍十分突出。在各类精神异常表现中，癔症样精神症状是比较常见的一组表现，表现为情感色彩浓厚、易受暗示、发作时屏气不语、闭目流泪、双手呈鸡爪样抽搐或四肢不规则舞动、哭笑无常、大喊大叫。此外亦可表现为谵妄、兴奋、恐怖、定向障碍、错觉、幻觉和妄想等。
(4)中毒性脑病并发症
①脑疝：常见脑疝有以下两种：一为颞叶沟回疝或称小脑幕切迹疝，表现为头痛、呕吐加重，并很快进入昏迷，同时出现阵发性、强直性抽搐，呈去大脑强直状态。瞳孔两侧不等大，病灶侧瞳孔散大、对光反应消失，对侧肢体瘫痪，呼吸慢而深。脑超声波示中线移向健侧。二为小脑扁桃体疝或称枕骨大孔疝，表现枕项部疼痛、颈强直、烦躁不安、迅速进入昏迷，双侧瞳孔对称性缩小、继而散大、固定、对光反应消失。因脑疝压迫延髓呼吸中枢可突然发生呼吸停止导致死亡。
②呼吸、循环衰竭。
③中枢性高热：体温波动幅度大，抗感染治疗无效，同时伴有植物神经功能障碍。
④上消化道出血：表现为呕血及肉眼黑粪。
(5)中枢神经系统局灶性损害：急性中毒性脑病一般属于弥漫性脑部病变，但某些毒物可对大脑皮质、小脑、锥体外系或脊髓某部分引起局限性损害，这种损害多为双侧性。如急性一氧化碳中毒迟发脑病，因双侧苍白球软化可致帕金森病；因皮质下白质髓鞘脱失，可致精神异常或痴呆；因锥体束受损出现单瘫、偏瘫。急性有机汞、碘甲烷、丙烯酰胺中毒损及小脑，出现小脑共济失调表现。
(6)迟发性脑病：是指经较长潜伏期或“假愈期”后出现精神及意识障碍、锥体外系或锥体系神经障碍、大脑皮质局灶性功能障碍等症。如口服被有机汞污染的食物，先出现胃肠道症状，1～2天内症状基本控制，但经数日至2周后，又可出现严重的迟发脑病。急性一氧化碳中毒意识障碍恢复后，经2～60天“假愈期”后出现一系列神经精神症状。此外偶见于急性硫化氢、氰化氢、环氧乙烷等中毒。
3．实验室检查
(1)血及排泄物内毒物测定：血及尿中铅、汞或砷含量明显升高，提示相应中毒的可能性。尿锡测定对有机锡中毒诊断有一定参考价值，但尿锡阴性不能否定诊断。
(2)某些中毒的特殊化验：如急性有机磷中毒时的胆碱酯酶受到抑制；高铁血红蛋白增高有助于诊断苯的氨基、硝基化合物或亚硝酸盐中毒；血碳氧血红蛋白增高是急性一氧化碳中毒一项特异性指标，但必须是及时测定，如脱离中毒环境8小时以上，此项测定已无参考价值。
(3)头颅X线平片：可见指压痕增多，蝶鞍背部骨质稀疏、脱钙。
(4)脑电图：多数急性中毒性脑病患者，脑电图显示不正常，但其异常程度与临床病情轻重不一定完全呈平行关系。其异常的主要表现有α波节律紊乱、α波减少，随着意识障碍程度加重，θ波及δ波慢活动增多，严重者呈高波幅慢波与尖波。如脑电波幅明显降低甚至消失，预示病情危重。
(5)电子计算机断层扫描(CT)及磁共振(MRI)检查：对检查脑水肿、脑软化、皮质下白质脱髓鞘病变、脑萎缩及占位性病变有价值。在急性中毒性脑病时，CT检查显示脑室变小、脑部有弥散性低密度改变、苍白球软化等。但上述变化通常出现于临床症状2周后。检查脑水肿时MRI比CT显示病变早。
(6)大脑诱发电位：视觉、听觉及体感诱发电位多呈异常，且与昏迷程度有关。通过此项检查，可估计大脑功能障碍程度及预后。如将三种诱发电位联合应用，其灵敏性及特异性更高。
(7)腰穿：急性中毒性脑病患者脑脊液常规检查常阴性或有轻度蛋白增高。腰穿测压有助于颅内压增高的诊断，但易诱发脑疝，故一般不作为检查项目。如需与脑血管意外、脑部炎症等疾病相鉴别，需谨慎施行。
(8)其他：有条件时可测定颅内压、脑灌注压、脑脊液pH等。
4．诊断与鉴别诊断
(1)短时间内接触高剂量神经毒物或致缺氧毒物多发生于意外事故或突发事故。一些毒物如四乙基铅、有机锡、有机汞、碘甲烷等急性中毒引起的临床表现，并不立即出现于接触过量毒物后，可经数小时、数天，甚至2～3周的潜伏期，在潜伏期内可无明显症状，而一旦出现症状，病情迅速发展。
(2)弥散性脑部功能和器质性受损的症状和体征，并同时伴有该毒物所致其他系统或器官受损的表现。
(3)有关化验与毒物检查的异常结果。
(4)排除其他病因所致中枢神经系统疾病，如癫痫、脑炎、脑膜炎、颅脑外伤、脑血管意外、尿毒症、糖尿病酮症、急性药物中毒、心因性精神障碍。
5．救治原则
(1)立即停止接触毒物：迅速将患者救出现场至上风向安全地带。如呼吸、心跳停止，立即施行心、肺、脑复苏。如果皮肤污染，应脱去污染的衣服，彻底清洗皮肤。
(2)及早使用特效解毒剂：特效解毒剂是指针对中毒发病机制，解除或拮抗其毒性作用的药物。如铊中毒使用普鲁士蓝；乙酰胺是氟乙酰胺特效解毒剂；急性氰化物中毒采用亚硝酸钠－硫代硫酸钠联合治疗或4－二甲氨基苯酚－硫代硫酸钠联合治疗；急性有机磷农药中毒使用阿托品及肟类复能剂等。
(3)给予吸氧，提供最大的氧合：中枢神经系统的衰竭多继发于呼吸及循环衰竭，常表现为大脑缺氧或脑水肿症状，使中枢神经系统呈现严重的抑制状态。所以都先给予吸氧，提供最大的氧合。
(4)降低颅内压，减经脑水肿：①限制液体入量：输液一般不用生理盐水及低渗葡萄糖溶液；②高渗晶体脱水剂为常用药物，应及早使用：一般采用20%甘露醇250ml静注或快速静滴，每日2～4次，两次给药之间加用50%葡萄糖溶液60～100ml静注；③利尿剂：呋塞米20～40mg肌注或静注，每日2～3次，或120mg溶于250ml葡萄糖溶液中，1小时滴完。利尿酸钠25～50mg溶于10%葡萄糖溶液20～40ml，缓慢静注，每天2次；④肾上腺糖皮质激素：治疗原则是早期、适量、短程应用。常用的有地塞米松每天20～60mg，用药3～7天；或氢化可的松琥珀酸钠每天200～600mg(以氢化可的松计)加入葡萄糖溶液内静滴。但必须同时注意防止发生电解质紊乱。应用过程中应严密观察，及时调整剂量，防止副作用；⑤颅板切除减压术：对颅压增高应用上述疗法无效而危及生命的患者，可考虑作额、颞、顶大块骨板切除减压术。
(5)头部物理降温：以降低耗氧量及基础代谢率。
(6)应用脑神经细胞恢复的药物：诸如三磷酸腺苷(ATP)、辅酶Ⅰ、细胞色素C、谷氨酸等。
(7)苏醒剂的应用：针对脑功能衰竭患者的意识障碍，可选用以下苏醒剂，如苏合香丸、安宫牛黄丸或至宝丹、神犀丹或紫血丹，以促进昏迷患者的苏醒。
(8)高压氧治疗：临床已证明，在2．5～3个大气压作氧吸入在一定程度上可以控制高颅压和脑水肿，对缺氧引起的脑衰尤为适用。
(9)血液净化疗法：通过血液净化疗法来清除体内毒物或药物。目前常用的血液净化疗法有血液透析、血液灌流、血浆置换、腹膜透析、换血等。如有适应证应尽早采用。其适应证有：①毒物、药物或其主要毒作用代谢产物能被透析出者；②进入体内的毒物、药物量已达到致死量范围；③有急性肾功能衰竭；④病情严重威胁生命者。
(10)降低脑耗氧量：①低温与冬眠：头置冰帽，体表大血管处放置冰袋，并降低室温，体温一般降至35℃左右。如物理降温不满意或降温中出现寒战反应，或有中枢性发热、极度兴奋、反复抽搐时可考虑冬眠疗法。冬眠药物常用氯丙嗪，异丙嗪及哌替啶合剂。氯丙嗪可抑制ATP酶活性、降低血压，哌替啶可抑制呼吸中枢，故此两药应慎用，或以双氢麦角碱代替氯丙嗪；②镇静与止痉：抽搐发作时可用地西泮，一次剂量为10～20mg静注，每分钟不超过5mg，亦可用40～80mg溶于500ml葡萄糖溶液静滴。苯妥英钠0．25～0．5g稀释成5%～10%的溶液，缓慢静脉注射或静滴。
(11)改善脑细胞代谢、促进脑复苏：可用能量合剂；胞磷胆碱0．2～0．6g肌注或静滴；脑活素10～30mg加入到10%葡萄糖溶液250ml中静滴；都可喜1片，每日2次；1，6－二磷酸果糖(FDP)每日10g静滴。
(12)抗生物氧化剂：如维生素E每天100mg，肌注或口服；还原型谷胱甘肽每天600mg，肌注或缓慢静脉注射，有清除氧自由基作用。
(13)对症与支持疗法：防止并发症。
三、心脏功能损害
1．诱发因素
急性中毒性心脏功能损害，可能是：①毒物对心脏的毒作用；②继发于缺氧、肺水肿、电解质紊乱等；③上述两种因素的共同作用所致。常见致病毒物品种：
(1)窒息性气体：一氧化碳、二氧化碳、硫化氢、氰化物等。
(2)农药：有机磷农药、有机氯杀虫剂、杀虫脒、拟除虫菊酯、敌稗等。
(3)刺激性气体：氯气、氨气、光气、羰基镍、有机氟聚合物热裂解气、一甲胺、硫酸二甲酯、氢氟酸等。
(4)有机溶剂：氯仿、氯乙烷、二氯乙烷、四氯乙烯、环氧乙烷、苯、汽油、二硫化碳、乙醇等。
(5)金属：汞、铅、砷、锑、钡等。
(6)其他：苯酚、氟硅酸钠、黄磷、磷化氢、砷化氢、叠氮化钠、五氯酚钠等。
(7)动、植物性毒物：乌头(附子)、麻黄、雷公藤、吐根、鱼胆、夹竹桃、棉子、蟾蜍、含心脏毒素的毒蛇咬伤等。
2．临床表现
(1)急性中毒性心肌炎(病)
①症状：心悸、胸闷、疲乏、气急、心前区疼痛、窒息感等。
②体征：心脏扩大、心动过速，心音低钝，第一心音减弱，心脏杂音和舒张期奔马律等。
③其他：病程中可出现各种心律失常，少数病例可伴有心包炎。
(2)急性心源性肺水肿：由于弥漫性心肌损害，或严重心律失常，使心肌收缩无力，心脏排血量在短时间内急剧下降，使肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高，液体从毛细血管渗入肺间质、肺泡、气道内，引起肺水肿。临床表现为突然严重气急、端坐呼吸、咳嗽、青紫、咳大量泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音。
(3)心源性休克：由于中毒所致急性心功能不全，心脏排血功能低下，导致心排血量突然减少，发生休克。临床表现有皮肤湿冷，血压下降，脉压＞2．76kPa(20．8mmHg)，脉细弱，面色苍白，烦躁不安，反应迟钝，常伴有颈静脉怒张等。
(4)心律失常
①心律失常的类型：急性中毒时可产生各种类型的心律失常，常见的为窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、各种早搏、心房颤动、心房扑动、阵发性室性心动过速、心室颤动、尖端扭转型室速、心脏骤停、Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞、双束支阻滞、窦性停搏等。
②临床表现：由于心律失常的类型不同，临床表现也各异。一般而言如心律失常不伴有血液动力学改变，可无明显自觉症状或仅偶感心悸；如影响血液动力学，则可导致周身供血不足，尤其是脑、心更为敏感，可产生不同程度的症状。心律失常所致不良血液动力学变化会加重心肌损伤，又可能产生更为复杂的心律失常，使血液动力学更恶化，形成恶性循环。严重者可使心、脑功能恶化，甚至危及生命。
(5)其他：国内外曾有因急性一氧化碳、硫化氢等中毒，其心电图有典型的心肌缺血、坏死的改变，而诊断为心肌梗死的报道。对这些病例应全面分析，以判断其病变的性质，其发生原因可能为毒物对心脏的直接毒作用，或继发于缺氧，或是诱发因素之一。
3．诊断
(1)急性中毒性心肌炎：诊断要点是：①症状及体征；②心电图表现：T波及S-T段变化，多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF等导联。心律失常，以窦性心动过速及室性早搏最为多见；③其他检查：如超声心动图可示左室收缩功能减退等。血清如肌酸磷酸激酶(CPK)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)活性升高。此外胸部X线、超声波检查等都有参考意义。
(2)急性中毒所致心律失常：心电图检查是确诊心律失常性质的主要依据。在临床上，宜对心电图记录进行仔细分析，结合临床表现，作出正确诊断。同时应考虑其病因及诱因，从而为治疗及防止复发提供依据。
(3)急性中毒所致心脏损害的临床表现：常可被其他危重的症状、体征所掩盖，而心电图及其他检查的结果，均非特异性改变，故易被忽略。为了及时发现心脏损害，在急性中毒时，心电图应列为常规检查，严重者应进行心电监护。胸部X线、超声波等检查，以及血气分析、电解质改变、酸碱度等测定也应有计划做好动态观察，以提高对心脏损害的诊断水平。
4．救治原则
(1)急性中毒性心肌炎
①休息：急性期应卧床休息、安静，做好心理治疗，解除精神紧张，避免恶性刺激。
②特效治疗：针对中毒原因，采用特效治疗药物或其他治疗措施。
③改善心肌代谢：a．泛癸利酮，对一系列受中毒影响的酶有激活作用，可防止由于缺血所致的线粒体功能障碍，使ATP生成增多，改善心肌代谢及功能。用法：肌注每次10mg，口服每次10～15mg，每天3次；b．1，6－二磷酸果糖(FDP)，可促使糖酵解产生足够的ATP，保护心肌，改善心肌功能。用法：每天静滴5～10g；c．丹参，具有扩张冠状动脉，增加血流量，增强心肌收缩力，改善心脏功能，抑制凝血等作用；且能提高细胞内奥古蛋白、降低LPC(过氧化脂质)，抑制钙离子向细胞内流而保护心肌，用法：10～16ml(1ml相当生药1．5g)加于5%葡萄糖溶液500ml内静滴，每天1次；d．糖皮质激素，具有改善心肌微循环、增加心肌溶酶体膜的稳定性，防止心包缩窄，增加应激能力，提高细胞对缺氧的耐受力等多种作用。选用地塞米松每天20～60mg，口服或静注，1周左右可逐步减量；e．极化液(GIK)，10%氯化钾10ml，正规胰岛素8～12U，加于10%葡萄糖溶液500ml中静滴，每天1次；f．维生素C每天3～5g，静注或静滴。维生素E每天100mg口服，有清除氧自由基作用，促进心肌修复，防止病情进展。
④适当应用利尿剂：防止液体过多，老年患者宜用扩冠药、白蛋白、新鲜血浆，它们不仅补充了血容量，还有利于增加心搏量，而且对维持血浆胶体渗透压，防止肺水肿均有好处。
⑤对症及支持治疗：纠正缺氧，维护水、电解质及酸碱平衡，合理的营养，以改善全身健康状态。
⑥中医中药辨证论治：中药人参、黄芪等具有强心补气功效，纳络酮对各类休克均有效，尤其是中毒性休克更适用。
(2)心律失常
①阵发性室上性心动过速：可选用：a．维拉帕米(异搏定)5mg加于25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注，用药30分钟无效可再推一次，不宜用于预激综合征伴室上性心动过速，注射太快或量过多，可引起严重窦性停搏、房室传导阻滞、血压下降等；b．胺碘酮：对预激综合征伴室上性心动过速有显效。以150mg加于25%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉推注，再以450mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静滴；c．普罗帕酮(心律平)(propafenone)：适用于预激综合征伴室上速，以70mg加于25%葡萄糖溶液20ml中静脉推注，再以140mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。
②过早搏动：a．频繁性房性早搏，可选用维拉帕米(异搏定)(IsoPtin，VeraPamil)：主要抑制心房肌的应激性，降低窦房结和房室结的自律性，口服40mg，每日3次或服缓释片100mg，每天1次，心率偏慢或有房室传导阻滞者禁用。还可选用胺碘酮(amiodarone)：有延长动作电位时程和有效不应期的作用。口服200mg，每天3次。用药期间应注意心率及心电图Q-T间期变化；b．频发性室性早搏，可用利多卡因(Lidocaine)：以50～100mg加于25%葡萄糖溶液20ml中静注，必要时每15～30分钟重复1次，1小时内总量不超过300mg；如持续反复发作，可以400～800mg溶于5%葡萄糖溶液500ml中，以每分钟1～2mg速度静滴，禁用于完全性房室传导阻滞患者。还可选用美西律(慢心律)(maxiletine)：其作用类似利多卡因，能延长希氏－浦肯野系统相对不应期和有效不应期。口服150mg，每天3次或100mg加于25%葡萄糖溶液20ml中静注，如无效，隔5～10分钟后再给50～100mg，维持量为口服100mg每天3次。此外尚可选用阿普林定(Aprindine)、妥卡尼(室安卡因，Tocainide)、胺碘酮等。
③尖端扭转型室速：尽可能祛除病因或诱因，如毒物、药物反应、低血钾、低血钙及严重心动过速等。在急性有机磷农药中毒时，如心电图Q-T间期延长，可用极化液，促进K+进入心肌细胞，以减少心律失常的发生，但不宜补充过多葡萄糖。亦有报道以25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖100ml中，以每分钟20～25滴的速度静滴，对尖端扭转型室速有疗效，也可与氯化钾合用。
④缓慢心律失常：在急性中毒时，以窦性心动过缓较为多见，也可发生Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞。治疗可用阿托品、糖皮质激素等，必要时装置起搏器。
四、中毒性肾脏功能损害
急性中毒性肾病系指短时间内大量毒物进入人体后，引起的肾小管急性功能障碍和结构损伤，严重者表现为急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭。
1．诱发因素
(1)药物：万古霉素、庆大霉素、卡那霉素、两性霉素B、多黏菌素B、头孢噻啶、硫酸铜、硼酸、X线碘造影剂等。
(2)工业化学品：砷化氢、磷化锌、铜盐、三氯乙烯、四氯化碳、氯仿、溴甲烷、甲醇、乙二醇、升汞、铅、镐、铋、铀、铬、金、铊、砷、黄磷、酚等。
(3)生物毒素：蛇毒、蜂螫、毒蕈、鱼胆、斑螫毒素等。
2．临床表现
(1)轻度肾损伤：除有急性中毒的全身表现外，可出现蛋白尿、血尿、管型尿，但程度较轻，持续时间较短。血尿素氮(BUN)、肌酐正常或轻度增高。
(2)少尿型急性肾功能衰竭：①少尿期：在急性中毒疾病过程中突然发生少尿(每天＜400ml)、无尿(每天＜100ml)，并迅速出现水肿、低钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒、氮质血症和尿毒症、高血压、心力衰竭、心律失常，并可并发感染。一般历时1～2周，个别严重者可更长；②多尿期：尿量逐渐增多，当尿量每天达1500～2000ml时，水肿消退，血压、血肌酐、尿素氮逐渐下降，酸中毒及尿毒症症状减轻。因肾小管功能尚未完全恢复，易出现失水、失钾、失钠等。一般历时2～3周；③恢复期：指肾小球滤过率开始恢复到完全正常的段时间，尿量正常或偏多，肾功能逐渐恢复正常。病人普遍有不同程度营养不良，表现为软弱、无力、消瘦，老年病人还可能残留某些感染病灶，需经数周或数月调理才能恢复正常。
(3)非少尿性急性肾功能衰竭：占发病的25%～50%，尤以药物和化学毒物中毒为多见。尿量一般每天在800～1000ml以上，氮质血症仍明显。由于液体滞留引起的各种并发症，如水中毒、肺水肿、心力衰竭等明显减少，故大多数病情相对较轻，预后也相对较好。
3．诊断和鉴别诊断
(1)诊断：①有肯定的引起急性肾脏功能损害的毒物或药物等致病因素接触史；②有急性肾脏功能损伤的临床表现；③实验室检查证实有肾功能损伤。
(2)鉴别诊断：主要排除肾前性和肾后性氮质血症。
4．救治原则
(1)病因和一般治疗(开始发病期)：①停止接触致病因素，及时使用解毒药物，若解毒药物对肾脏有害，则须酌情减量或暂缓使用，也可以与透析治疗同时应用；②治疗引起肾功能衰竭的原发疾病，例如急性砷化氢中毒时的溶血、给予低分子右旋糖酐－70静脉滴注和碳酸氢钠口服，有助于减少血红蛋白在肾小管的沉积，可防止肾功能衰竭的发生；③维持血容量、心排出量、肾血流量和尿量：血容量补足后，应用利尿药对防止急性肾功能衰竭有较大帮助。过去曾推荐甘露醇和其他渗透性利尿剂来保护肾小管，现在发现这类利尿剂有一定危险，尤其在补液有问题时，易产生超负荷补液和肺水肿。近来主张应用直接作用于肾小管的利尿剂，例如应用呋塞米。呋塞米的用法也有所改变，如补充血容量后尿素氮肌酐仍有上升，即需静脉注射呋塞米40mg，每隔半小时1次，剂量可根据情况加倍，最高可增加至500mg，直到获得满意的尿量(每小时25～50ml以上)。根据Gill的经验，如剂量增至300～500mg仍无作用，则再增加剂量也无益。另外多巴胺和酚妥拉明等扩张肾血管药物，具有保护肾脏，阻止血尿素氮、肌酐素上升，可应用。
(2)少尿期：①严格控制液体入量，每日入液量应量出为入，以前一天排出量(尿、大便、呕吐物等)加上500ml(不显性失水减去内生水的总量)。②调理营养，给予高糖、适量脂肪和低蛋白饮食。每日摄入蛋白质应在0．5g／kg以下，糖量应大于100g。如食欲不振，可静脉滴注25%或10%葡萄糖加乳化脂肪液。③纠正电解质紊乱、治疗各种并发症：a．高钾血症：限制钾的摄入，当血钾升高时，可给葡萄糖加胰岛素静脉滴注，也可用降钾树脂60g／d口服，或40g灌肠；b．低钠血症：如系水进入体内过多引起，应控制水的摄入；如因呕吐、大量利尿剂应用以后等引起者，可酌情补充3%高渗盐水；c．酸中毒：根据血气分析值，给予适量5%碳酸氢钠静脉滴注。d．防治感染：可选用肾毒性小的抗生素；e．对症治疗：血压过高，可用利舍平、米诺地尔、甲基多巴等肌注、静注或口服。肺水肿时用酚妥拉明、氨茶碱或毛花苷C，并给予吸氧。④有少尿性或无尿性肾功能衰竭患者应及早使用透析疗法、持续性动静脉超滤(CAVHD)及血浆置换内毒素清除具有较好疗效，以防止发生尿毒症而导致其他器官的衰竭。透析治疗一则可迅速清除体内滞留的代谢产物，维持水、电解质和酸碱平衡，减少并发感染、出血和昏迷等并发症；二则可清除引起中毒性肾病的某些毒物及其代谢产物。在早期给予透析治疗，可显着降低急性肾功能衰竭的死亡率。其指征为：急性肺水肿；血钾＞6．5mmol／L；二氧化碳结合力＜13mmol／L；血尿素氮21．42～28．56mmo／L或肌酐＞442μmol／L；无尿2天或少尿4天；大量肾毒性化学物或药物进入体内并可经透析排出。
(3)多尿期：重点在调整水和电解质的平衡及加强营养：①补液：一般补充尿量的三分之二，以口服为主；②纠正低钾和低钠：可根据血钾、血钠测定，给予相应补充；③增强营养：在控制氮质血症后，逐渐增加蛋白质摄入量。
(4)恢复期：定期检测肾功能，注意休息及营养，补充维生素等。并避免使用肾毒性药物。
五、中毒性消化系统功能损害
1．急性中毒性肝病
(1)诱发因素：①铊、铅、锑、十硼烷、硫酸铜、黄磷、三氧化二砷、砷化氢、硫酸亚铁等；②芳香族氨基和硝基化合物：苯胺、氯苯胺、邻甲苯胺、硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯等；③卤烃类：四氯化碳、氯仿、三氯乙烷、四氯乙烷、三氯乙烯、氯乙烯、氯丁二烯、多氯联苯等；④药物：异烟肼、氟烷、对乙酸氨基酚等；⑤有毒植物：毒蕈如毒伞、白毒伞、鳞柄毒伞。苍耳子、雷公藤、棉酚等；⑥有毒动物：某些鱼的肝、胆；⑦其他：乙醇、氯乙醇、甲酚、五氯酚、肼、1，1－二甲基肼、二甲基甲酰胺、有机氯农药、有机磷农药。
(2)临床表现
①不同品种所致急性中毒性肝病，临床表现不尽相同。一般而言，毒物所致肝脏损伤和其他脏器损伤的临床表现可同时或先后出现，严重程度也不一致。
②潜伏期：长短不一，一般约3～7天。口服毒蕈后先有胃肠道症状，1天内自愈，仅感胃纳差、乏力，再经2～3天后出现严重肝脏病变的表现。
③症状：以明显疲乏、食欲减退为突出症状，常伴有头晕、头痛、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等。
④体征：主要为肝脏肿大、压痛，少数有脾脏肿大，部分病例出现黄疸。约半数病例在病程中不出现黄疸，血胆红素在正常范围，此类病例一般较轻。根据临床表现，急性、亚急性肝病有以下类型：a．以肝病表现为主，又可分为黄疸型、无黄疸型和重型；b．肝病表现和其他系统中毒表现共存；c．以其他系统中毒表现为主，肝病表现不太明显，在病程中出现一过性肝脏肿大，肝功能异常等，易于忽略，故称为“隐匿型”；d．重症肝病：也称暴发型肝功能衰竭，常见于短期内吸收大量毒物或在原有肝脏疾病基础上再受肝性毒物的损害所致。起病急，恶心、呕吐、食欲减退等症状严重，精神萎靡，明显神经系统症状如头晕、头痛、烦躁不安、睡眠失常等。病情进展快，黄疸迅速加深，并可有胆酶分离现象，可伴发肝性脑病、肝肾综合征等，预后不良。
(3)诊断要点
①病史：接触毒物史：询问有无误服毒物、有毒动物、植物史和服药史等，以了解毒物品种及吸收情况。临床表现：掌握肝脏病变的性质及程度，并了解有无毒物引起其他脏器的中毒损害表现。
②体征：肝脏病变和肝外病变的体征。
③肝功能试验：以血清丙氨酸转氨酶(ALT)活性增高最为敏感，但升高水平和病情严重程度并不完全平行。此外血清天冬氨酸转氨酶(AST)、胆汁酸、前白蛋白测定等异常率也较高。
④B超检查肝脏，有助于判断肝脏大小和严重程度。
⑤测定呕吐物、排泄物、血中毒物含量，可作为诊断参考指标。
⑥肝脏活体组织检查，对明确诊断很有价值。
⑦综合分析以上资料，按急性中毒诊断原则，得出结论。
(4)鉴别诊断：鉴别诊断重点是排除急性病毒性肝炎、急性药物性肝病，此外钩端螺旋体病、流行性出血热等亦应予以鉴别。临床上最常见的误诊是将急性中毒性肝病误诊为急性病毒性肝炎。误诊原因主要是没了解毒物接触史，应提高警惕，也要注意两种病因交叉的可能，要强调全面了解病史，综合分析，必要的动态观察，才能提高诊断的正确性。
(5)救治原则
①病因治疗：根据中毒毒物品种、酌情予以特效解毒剂、金属络合剂等。有指征者及早应用血液净化疗法，以清除体内毒物或其代谢产物。
②早期应用肾上腺皮质激素：剂量及疗程根据病情而定，注意预防出血，尤其是胃肠道出血与继发感染等。
③早期治疗：治疗肝功能衰竭的一个重要条件，就是早期治疗，治疗的时机越早，成功的可能性越大。治疗方案应根据病情变化、治疗效果及时调整，要掌握原则，采用三保(保肝、保脑、保肾)、三利(利胆、利尿、利便)、三防(防出血、防电解质紊乱、防继发感染)的策略。
④抗氧化剂：如还原型谷胱甘肽，大量维生素C、维生素E等。
⑤支持及对症治疗：按急性肝病治疗原则处理：a．饮食以高糖、高维生素及易消化的食物为原则，每天热量不低于10460J，忌酒。b．选用1～2种治疗肝病的辅助药物如葡醛内酯、二异丙胺、肌酐、辅酶Ⅰ等。c．极化液，每天1次。d．应用肌醇，以促进肝内脂肪代谢。e．中医中药辨证治疗等。
(6)重症肝病的治疗：治疗原则为中西医结合治疗，防治并发症，如脑水肿、肝肾综合征、感染出血等。创造良好的内环境，以阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生。
①给予低盐、低脂、以碳水化合物为主的饮食，严格控制蛋白质，少量多餐，每日热量为8368J左右。静脉滴注20%～25%葡萄糖以供给热量，减少组织蛋白分解，有利于降低血氨，应注意心力衰竭、脑水肿、低血钾的发生。
②在病情需要时可应用人工肝或血浆交换。肝功能障碍及衰竭的预防并无特异的方法，但维持充分的血循环、供氧及控制感染、保肝药物都将有助于保护肝功能和预防肝细胞的损害，大剂量维生素C对保肝和清除人体内氧自由基有益。在抗休克治疗的基础上，有效地防治肺、心、肾功能衰竭，这同时也是预防肝功能障碍的措施。
③肝细胞生长素(HGF)40～60mg肌注，每天2次。纯品可静滴，1个月为1疗程。
④促进氨的代谢：可用精氨酸10～20g／d，或谷氨酸15～20g／d，配合5%葡萄糖溶液缓慢静脉输入。支链氨基酸的输入：近年来临床已证明输入支链氨基酸溶液对肝性昏迷有明显疗效，它可通过与进入大脑中形成的假性神经介质芳香氨基酸的竞争作用，或者在代谢方面降低游离的色氨酸，从而使昏迷转醒。剂量每日可输入250～500ml，有利于调整氨基酸代谢失调。
⑤活性炭血液灌流或聚丙烯腈膜血浆透析，已试用于肝性脑病治疗。如致病毒物可同时被清除，则更为有利。
⑥由毒伞、白毒伞等所致中毒肝病，可用二巯基丁二酸钠稀释后静注，每6小时1次，症状缓解后改为每天2次，1周为1疗程，或用5%二巯基丙磺酸钠5ml肌注，有较好疗效。其治疗机制可能为巯基药物与毒伞肽等毒素相结合，打断其分子中的硫醚键，使其活力减弱，保护体内含巯基的活性所致。
⑦重症肝病病情变化迅速，整个病程应加强监护。在诊断后第一天即应开始治疗：在起病时肝脏由于缺血就会有一定程度的损害，此时就应该注意对它的治疗。因为肝功能衰竭不同于肾功能衰竭或呼吸功能衰竭，我们对它采用体外辅助的能力是很有限的。所以在伤后第一天即应开始治疗，给予10%葡萄糖是有效的，同时应该考虑病人是否需要某种形式的代谢营养支持治疗，对维生素应给予足量的补充，特别是维生素E等。加强网状内皮系统的功能，补充新鲜冷冻血浆，应用纤维连接蛋白，增加血中调理素浓度。
⑧肝移植：自美国Starzi于1963年3月1日作首例临床肝移植以来，通过各国学者不懈的努力，尤其是从1980年起应用新的一代免疫抑制剂环孢素以来，肝移植的前景已大为改观。现在肝移植已从原先的实验性手术成为某些终末期肝病有效甚至是惟一的治疗手段。我国也开展了很多原位肝移植的手术，但对已有肝功能衰竭的病人，还有许多问题需作深入的研究。
⑨中医中药治疗：可试用安官牛黄丸、紫雪散、苏合香丸等开窍苏醒剂。亦可用甜瓜蒂、五味子、茵陈蒿汤等。
⑩换血疗法：以健康人的鲜血替换肝功能衰竭病人的血液，以期除去某些有毒物质，特别是与蛋白质结合的、不能透析的毒性物质，并可补给一些必要的物质，诸如血浆蛋白、凝血因子以及中间代谢所需的辅酶和ATP等。具体方法是经皮穿一侧的动脉及静脉(如股动脉及股静脉)，动脉侧间歇放血，静脉侧用输液泵输血。需在另一侧股动脉和锁骨下静脉分别插入塑料管(或硅胶管)用来连续测定动脉压及中心静脉压，以确保换血疗法安全进行。开始快速放血约500ml左右，如动脉压及中心静脉压下降，即应输入生理盐水及代血浆，在保持血容量的情况下，调整换血速度，并进行严密的ICU监测。每10分钟需测1次血红蛋白，用肝素抗凝的鲜血，输血可为3000～6000ml，必要时可再次换血。交换输血时可引起低血糖，故需同时输入葡萄糖。但交换输血的疗效并不理想，而且花费很大，还会引起一些并发症，故应用时需特别慎重。
⑾换血浆疗法：原理与交换输血相同，不同之处是放血后分离血浆与血细胞。弃去血浆，将其血细胞置于健康人的冰冻鲜血浆中，回输给病人。据国外有关资料统计，32例肝功能衰竭病人，用换血浆疗法仅8例存活，由于本法复杂，价格又昂贵，无法全面推广。
⑿全身清洗疗法：在低温条件下进行放血，用人工心肺机以冷的乳酸林格液清洗全身循环，再输入健康人鲜血或病人血细胞加健康人鲜血浆。Cline等报告用本法19例，其中仅6例存活，且原有肝硬化的病人均死亡。
六、中毒性血液系统和造血系统功能损害
1．中毒性高铁血红蛋白血症
正常人血红蛋白分子含二价铁，当受到氧化剂作用使二价铁氧化为三价铁时，称为高铁血红蛋白(MHB)。
(1)诱发因素
①药物：碱式碳酸铋、硝基铵、硝酸银、非那西汀、利多卡因、苯佐卡因、毛果芸香碱、磺胺类药物等。
②工业毒物：直接氧化剂有亚硝酸钠、硝酸甘油、羟胺、苯醌、酸盐等。间接氧化剂指在体内转化为某些代谢产物才能对血红蛋白起氧化作用的化合物，如苯胺、间苯二胺、乙酰苯胺、硝基苯、二硝基氯化苯、三硝基甲苯、杀虫脒等。
(2)临床表现
①当MHB在血中浓度达10%～30%时，口唇、耳廓、皮肤、黏膜发绀，呈典型灰蓝色，可伴有头晕、头痛、乏力等。
②当MHB达40%～50%，发绀明显，出现气急、心悸、恶心、呕吐、疲乏，并可有轻度意识障碍，心肌损伤等。
③当MHB达70%，有致死危险。
④其他作用：如亚硝酸盐还有致血管扩张的作用，氯酸盐可致血管内溶血等。因此在接触以上这些毒物发生中毒时，除有高铁血红蛋白血症的临床表现外，还有低血压、溶血及循环障碍等表现。
(3)诊断和鉴别诊断
①高铁血红蛋白血症所致发绀，应和呼吸、循环功能衰竭等其他病因引起的发绀相鉴别。前者发绀呈一种特殊蓝灰色，而症状较轻，无心、肺衰竭的病史及体征，一般不难鉴别。
②测定血中高铁血红蛋白含量，有助于本病诊断、分级与观察病情变化，并可作为治疗用药的参考指标。
(4)救治原则
①如属工业毒物污染，应脱离接触，脱去污染的衣服，彻底清洗污染的皮肤。
②停用致病药物。
③对轻度高铁血红蛋白血症者应休息，用50%葡萄糖溶液40～60ml，加入0．5～1g维生素C静注。
④如患者高铁血红蛋白占总血红蛋白的15%以上时，可用亚甲蓝治疗，剂量为1～2mg／kg，溶于葡萄糖液中缓慢静注。如需要，可在1小时后重复1次。
⑤患者如为先天性6－磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者，则亚甲蓝治疗无效，且有引起溶血的危险，故应禁用。必要时可用换血疗法。
⑥对症、支持治疗。
⑦注意有无发生溶血性贫血的可能，应及早防治。根据病情给予糖皮质激素，输血，换血，预防中毒性肝病和肝功能衰竭等。
2．中毒性硫血红蛋白血症
硫血红蛋白是血红蛋白和硫相结合的稳定化合物，其结构尚不清楚。一旦形成，就很稳定，不能逆转，直至红细胞死亡。有硫血红蛋白的红细胞其寿命及渗透性都正常，但无正常红细胞的携氧能力。正常人血红蛋白中含有极少量硫血红蛋白，硫血红蛋白常随高铁血红蛋白的生成而形成，其产生机制尚不清楚。急性硫化氢中毒时，是否产生硫血红蛋白尚有争论。但硫血红蛋白不是导致急性硫化氢中毒的主要发病因素，也不列为中毒诊断指标，故实际临床意义不大。
(1)诱发因素
①农用杀菌剂代森锌即亚乙基双二硫代氨基甲酸类；
②乙酰苯胺；
③某些药物如非那西汀、阿司匹林、磺胺类等。
(2)临床表现
①正常人血红蛋白中含有极少量硫血红蛋白，有报道，当硫血红蛋白超过0．5%时即可出现发绀，但也有不同意见。
②硫血红蛋白血症的主要表现为发绀和缺氧，临床症状可随硫血红蛋白增高而加重。
③如患者为G－6－PD缺乏者，可引起溶血。
④硫血红蛋白血液呈蓝褐色，在空气中振荡后颜色不变，用蒸馏水稀释5～20倍后于分光镜下检查，在6．8μm处有吸收带，有助于诊断。
(3)救治原则
①硫血红蛋白不能逆转，亚甲蓝、维生素C等治疗皆无效。
②对症、支持治疗为主。
3．中毒性溶血
又称中毒性溶血性贫血，可分为中毒性赫恩兹小体溶血性贫血，急性砷化氢、锑化氢中毒性溶血性贫血，急性硫酸铜中毒性溶血性贫血、急性植物中毒性溶血性贫血。现分述如下。
(1)中毒性赫恩兹小体溶血性贫血
①诱发因素：常见致病毒物有芳香族氨基和硝基化合物、苯醌、苯肼、乙酰苯肼、磺胺类药物、氯酸钠、氯酸钾、对氨基苯甲酸等。毒物可直接作用于珠蛋白分子中的巯基，使珠蛋白变性，当四个巯基全部被结合后，变性的珠蛋白即沉淀为赫恩兹小体，后者为直径1～2μm的折光颗粒，圆形或椭圆形，大多存在于红细胞膜上缘，数目不一，也可出现在胞浆内。
②产生溶血的机制：含有赫恩兹小体的红细胞可使红细胞浆膜变形并有皱纹。正常的双层膜结构消失，使红细胞的变形性及可塑性大为减退，易被单核－巨噬系统阻留而为脾内巨噬细胞所破坏，因而产生溶血。赫恩兹小体可与红细胞膜上巯基发生作用，使浆膜阳离子渗透性增加，导致钠离子和水分进入细胞使红细胞成为球形而在脾内破坏。
③临床表现：常先有高铁血红蛋白血症，少数例外，如亚硝酸钠等可产生高铁血红蛋白而不产生赫恩兹小体，萘可产生赫恩兹小体而无高铁血红蛋白。中毒后24～48小时达高峰。溶血多在中毒后3天左右突然发生。症状、体征主要表现为贫血，严重者可引起心脏、肾脏、肝脏或中枢神经系统损害。
④救治原则：凝血功能障碍及衰竭的治疗仍然是依照Colinan RW提出的4原则进行：包括生命支持措施(维持液体、血量、呼吸、血压等生命基本参数正常)、处理原发病(尽量消除引起凝血功能功能障碍及衰竭的病因)、抗栓(阻断微血栓形成)与替代治疗(补充冷沉淀物等)。防治原则是：a．早期诊断、及时治疗；b．除去病因；c．针对凝血功能障碍及衰竭的不同阶段，采用不同的治疗方法，如凝血增强为主时，给予抗凝治疗；凝血因子消耗为主时，给予输新鲜血并用抗凝剂；纤溶亢进造成出血不止时，应给予抗溶药物，同时酌情给予抗凝剂；d．对症、支持治疗；e．当检出含赫恩兹小体红细胞的比例高于50%时，可及早施行换血，以预防短期内发生溶血而造成严重后果；f．糖皮质激素对本类溶血无预防或治疗作用；g．有指征发生肾功能减退或衰竭时及早应用血液净化疗法。
(2)急性砷化氢(锑化氢)中毒性溶血
①临床表现：潜伏期较短，吸入毒物后数小时后即发生溶血。先后出现畏寒、发热、头晕、头痛、恶心、腹痛、乏力、全身酸痛等症状。严重者有急性肾功能衰竭、休克等。出现黄疸，小便呈红茶色或酱油色。血清总胆红素增高，主要为血清间接胆红素增高。尿中尿胆原排泄量增高，血红蛋白尿、尿隐血试验阳性。
②救治原则：重点是采取各种措施防治急性肾功能衰竭。有指征应及早用血液净化疗法，可换血。糖皮质激素有疗效，要早期、足量应用。在急性期不宜使用巯基络合剂。
(3)中毒性再生障碍性贫血
①诱发因素：在接触大量苯，又缺乏防护措施的情况下，数月内发生典型再生障碍性贫血。部分病例接触时间少于2个月，因此，可以认为是亚急性苯中毒所致的再障。国内报道，发病以制鞋业多见，以年轻女工为主。
②临床表现：接触后先有头晕、头痛、乏力、食欲不振、失眠等症状。女青年常因月经过多而就诊。早期易误诊为神经衰弱综合征、缺铁性贫血、妇科疾病等。骨髓检查为典型急性再生障碍性贫血，但常忽略病因诊断。同工种者有多人先后发病，应引起注意。经劳动卫生学调查，不难确诊。亦有骨髓像呈类似骨髓增生异常综合征的病例。
③治疗原则：轻型再障治疗可用丙酸睾丸酮或康力龙、糖皮质激素、输血等。重型可用抗淋巴(胸腺)细胞球蛋白、环孢素A或同种异基因骨髓移植。预后较原发性再生障碍性贫血为好，患者应进行随访以观察远期疗效或发生其他血液病。
4．中毒性中性粒细胞减少症和粒细胞缺乏症
外周血中性粒细胞数低于2×109／L，称中性粒细胞减少症；低于0．5×109／L，甚至完全缺如，称粒细胞缺乏症。
(1)诱发因素
①大多由药物引起：常见的有化学中毒、抗癌药、镇定药、抗风湿药、解热镇痛药及抗生素等。
②吩噻嗪类药物为最常见病因，尤以氯丙嗪最为多见，有些患者在用药2周左右即可发病，其他多数药物在较长期应用后才会发生。
(2)症状：常在最后一次用药后几小时或几天出现。老年人对有些药物比较敏感。
(3)治疗：撤除药物后对症治疗，造血功能在1～2周内恢复。加强支持疗法，包括休息、保暖、降温、营养、维持水电解质平衡。
5．急性中毒所致出凝血机制障碍
(1)诱发因素
①有些毒物和药物，可导致选择性血小板减少症，一般不属于急性中毒范畴。
②路易氏气为糜烂性毒剂，含三价砷，可抑制巯基酶活性，对毛细血管有极度扩张作用，并可引起血管壁损伤，致内脏器官广泛出血。
③抗凝血化合物多为抗凝血杀鼠剂，如杀鼠灵(华法灵，Warfarin)、敌鼠等，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ，并破坏毛细血管内皮细胞，致凝血酶原时间显着延长，引起皮肤、黏膜、内脏出血。
(2)播散性血管内凝血(DIC)
①严重急性中毒皆可为诱发DIC的基础疾病。
②急性中毒病程中，并发严重感染、大出血、酸中毒、溶血等，皆可为诱发DIC的因素。
(3)临床表现
取决于基础疾病的临床表现及DIC发生发展情况。急性中毒所致的DIC主要临床表现为：
①微循环障碍、血压下降、休克；
②广泛微血管栓塞，受累器官发生缺血、缺氧和功能障碍，甚至组织坏死；
③广泛性自发性出血；
④溶血。
(4)诊断：严重中毒病例，有可能发生DIC，要提高警惕，以利早期诊断；病情发展快，进行动态观察，选择必要的化验项目，要求及时正确；实验室检查结果和临床表现结合综合考虑。
(5)治疗
①原发病的治疗：目前新的学说认为凝血过程分为两个阶段：首先是启动阶段，这是通过组织因子途径(外在途径)实现的，由此生成少量凝血酶；然后是放大阶段，即少量凝血酶激活血小板、激活辅酶因子，通过内在途径生成足量凝血酶，以完成正常的凝血过程。从凝血启动环节开始开辟凝血功能障碍及衰竭诊治的新途径是一个有效的方法。大多数凝血功能障碍及衰竭的发生是通过组织因子途径实现的。一般认为中毒引起凝血功能障碍及衰竭的机制是多方面的，包括：a．损害血管内皮，激活凝血系统；b．激活补体系统，促进炎症反应；c．激活血小板，促进聚集与释放；d．激活白细胞，合成与释放促凝物质；e．抑制纤溶过程；f．刺激单核－巨噬细胞系统，促使细胞肽大量释放等。治疗原发病是治疗凝血功能障碍及衰竭的主要方面，轻型凝血功能障碍及衰竭在解除病因、加强支持疗法后凝血障碍即可纠正，病情迅速缓解。
②抗血小板黏聚药物：血小板黏附和凝聚是凝血功能障碍及衰竭发病原理中的重要环节之一。现已知大剂量双嘧达莫(每天400～600mg)有抑制血小板黏附和凝聚作用，阿司匹林能增强双嘧达莫的抗黏聚效果。前列腺素E1能防止血小板聚集并能在损伤血管内膜上阻止血栓形成，但由于它有引起血压下降、必须静滴等缺点，故限制了其临床应用。静滴右旋糖酐－40可减低血小板黏附并抑制红细胞凝聚、扩充血容量、降低血黏度、疏通毛细血管、改善微循环，从而具有抗血栓形成之功效。一般用量为每日500～1000ml或15ml／kg。剂量过大可招致出血和抑制网状内皮系统的功能，应引起注意。
③肝素／低分子肝素的合理应用：对于凝血功能障碍及衰竭前期与进行期，使用肝素抗凝是必要的。鉴于低分子肝素生物利用度大，半衰期长，出血倾向较标准肝素低，所以在防治凝血功能障碍及衰竭中，低分子肝素日趋取代肝素的应用。肝素的作用是对凝血过程中的3个阶段均有抑制作用，有很强的抗凝作用，但对血管内已形成的血栓不起作用。目前对应用肝素的利弊、效果和用法意见尚不一致，因此对不同的病例应进行具体分析、区别对待。应用肝素的适应证：a．若病因可以及时去除，或疾病本身是短暂的，则不必应用或短期应用肝素，若病因一时不能去除，作为解除血管内凝血的对症治疗，一般主张应用肝素；b．已证明为凝血功能障碍及衰竭，准备手术去除病因，为防止术中、术后促凝物质进入血液加重凝血功能障碍及衰竭，也可短期应用肝素；c．若准备应用纤溶抑制剂或补充凝血物质，而又没有足够把握得知促凝物质是否仍在血液中发生作用，也可先给肝素，后给纤溶抑制剂或纤维蛋白原等。这时，肝素只是少数几次或短期内应用。一般说来，亚急性或慢性血管内凝血，应用肝素效果最好。若无血管损伤病变，没有新鲜伤口、创面者，合理使用肝素比较安全。若属急性凝血功能障碍及衰竭，特别是伴有新鲜伤口、创面者，病情及临床表现复杂，肝素的疗效较难判断，用时要慎重考虑。肝素的用法：一旦凝血功能障碍及衰竭诊断确立，要及早应用肝素且量要足。首次剂量按0．5～1mg／kg，加入葡萄糖溶液中静脉滴注。目前主张4～6小时1次，但每次静滴前要做试管法凝血时间，将凝血时间控制在20～30分钟之间，一直用到凝血功能障碍及衰竭检查指标恢复正常，原发病得到控制。
④积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧状态，保持和恢复单核－巨噬细胞系统的功能等。
⑤AT－Ⅲ浓缩剂的应用。
⑥合成抗凝血酶剂的应用。
⑦补充凝血因子，补充维生素K。
⑧抗纤溶药物的应用。
⑨中医中药：采用活血化瘀之法，药物有丹参、三七、红花、早莲草等。其中丹参的作用正受到人们的重视。
⑩加强支持疗法：包括休息、保暖、降温、营养、维持水电解质平衡。此外，抗感染、抗休克、纠正酸中毒及局部止血也很重要。
⑾在动物实验与临床应用中，正在研究中的抗凝血功能障碍及衰竭的有关蛋白，通过抑制凝血酶生成，阻断凝血酶对细胞的促炎反应；以及阻断组织因子途径的有关蛋白等。应当强调指出的是不同原发病引起凝血功能障碍及衰竭的机制是不完全相同的。要想提高凝血功能障碍及衰竭病人的存活率，必须根据具体情况，采取多方面的综合措施，才有可能达到较满意的效果。