诊断依据

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《常见精神疾病中西医结合诊疗手册》第80页（6203字）

(一)早期症状

在本病早期，症状一般不具有特征性，因此诊断精神分裂症必须尽可能多收集患者的生理和心理方面的资料，包括精神状态检查、遗传因素的调查及外界环境的背景及其他一些相关信息。

精神分裂症缓慢起病者(约71%)：一般在儿童时期或在青少年时期就有思维、情感、意志行为等方面障碍，幻觉妄想时有出现，并呈进行性加重的现象。其具体表现为社会交往能力下降与家人、朋友日益疏远，成绩下降。对工作不负责任，行为退缩，举止古怪。生活懒散，社会适应能力差，缺少朋友。精神分裂症患者在童年常常被认为性格内向，这些人常在开始出现躯体症状，然后出现高度异常习性，如孤僻、任性、沉默、少语。有的表现为怪异思维，说话异常。这些表现可以持续数周或数年不等，这一期间患者的行为与功能有所改变，人格有所改变，但一般无智能障碍。

急性的精神分裂症患者：大多数在两周以内发病，兴奋不安，伤人毁物，情感焦虑，行为怪异，并有妄想，这样患者会在短时期内出现精神分裂症。

(二)精神分裂症分型

据本病的不同临床表现症状，精神分裂症可分为以下7型。

1．单纯型 是治疗效果较差的一种类型，较少见。本型精神分裂症患者不易缓解，容易精神衰退，在起初病情不被家人察觉，一般患者已经患病多年，早期只是表现为学习或工作能力逐渐下降，患者旷课、矿工，日益孤僻，活动减少，闭门不出或与外界环境联系日益减少，思维迟钝，能力退缩或怪异，早期易被误诊，所以当确诊时病情已经严重。

2．青春型 顾名思义多在青春期起病，一般起病较急，进展快，精神衰退也较快，临床表现以情感改变为突出，情感变化多端，喜怒无常，行为愚蠢，幼稚，思维障碍，言语增多，有时患者有意象倒错，如吃垃圾，喝痰盂的水等，有时冲动，幻觉内容生动，有妄想。

3．紧张型 一般青壮年起病，起病较急，临床上可以分为木僵与兴奋两种病症。木僵可以表现为能力与语言活动抑制，全身肌张力高，保持一种固定姿势，面部表情呆滞，不语，不动，不饮，不食，不吐，不叫，不闹，对外界刺激缺乏相应的反应。此期持续时间短。间或出现精神运动性兴奋，患者意识清楚，兴奋，躁动，易怒，伤人，毁物，大喊，大叫，一般时间可以持续数周或数月。

4．偏执型 这是精神分裂症各型中最常见的一种类型，占50%以上，多数青壮年或中年起病较缓慢。一般不易发展成精神衰退，其突出临床表现为偏执妄想，特点为荒谬，不愿言语，持续数周。一般常见易怒，疑病妄想，嫉妒妄想，随着病程发展其妄想内容可逐渐扩大并有泛化趋势，往往伴有幻觉，幻听较为多见，内容多为评论性、命令性、有争议性。如对患者的命令、辱骂、斥责、赞扬，因此患者有相应的苦恼、自伤或伤人等行为表现。

5．衰退型 患者精神分裂症3年以上，近1年内情感退缩，意志缺乏，动机及愉快体验缺乏为主要表现的阴性症状。一些妄想、幻觉，或思维形式等阳性症状不存在。

6．残留型 患者精神分裂后2年以上并且一直没有完全好转，仅残留多个症状，有个别阴性症状或个别阳性症状。

7．精神分裂后抑郁型 是指一部分精神分裂患者病症完全缓解或基本缓解后发生的抑郁症状，这种抑郁病状可分为3种。

(1)是精神分裂症基本症状表现之一。

(2)是由于患者在病情稳定、症状缓解后出现的情绪反应。

(3)是精神患者药物的残留效应，这种残留效应所导致的抑郁。

(三)常见的临床表现

精神分裂症是一个病因不明的非常复杂的一组症候群，其特征性症状主要有以下几种。

1．思维联想障碍 就是思维联想缺乏目的性，其具体表现为患者思维松弛、联想松弛，严重时出现思维解裂、言语支离破碎，这些是指精分裂症中最常见的早期病状，应该密切观察。

2．情绪障碍 情绪低落或缺乏、情感不协调是精神分裂症的主要特点之一，其主要表现为面部表情呆板，对外界变化缺乏情感反应，社会交往缺乏，患者在交际中缺乏主动性，大多数表现出茫然或凝视前方，缺乏幽默感，任何幽默无法引起情绪反应，对最重要的人没有任何反应，漠不关心，若无其事，情感不协调是患者情感反应与周围环境不协调，比如在讨论很悲伤的事情时，却表现出快乐的表情，也可表现出麻木迟钝。

3．意志行为障碍 主要表现为意志活动减退，行为退缩，缺乏精力，对自己未来无任何愿望，不能正常工作，活动减少，对什么事缺乏意志，缺乏反应，不闻不问，不予理睬，患者还可以出现拒绝与人合作，抗拒一切，吃正常人不吃的东西或伤害自己(意志倒错)，对事物产生矛盾的意向(矛盾意向)。

4．幻觉 精神分裂症患者可以出现各种各样的幻觉，如幻听、幻视、幻嗅、幻触，其内容奇特持续数周以上，反复多次出现的言语幻听是诊断精神分裂的主要标准。

5．妄想 是最常见的精神症状，大多精神分裂症患者都有各种各样的不同程度的妄想，精神分裂的重要特征为荒谬无奇，内容有时是对应的，有时是毫无关联的妄想，而这种妄想是不需要被证明的，是异常的并有扩大倾向。一般常见妄想有被害妄想、关系妄想，嫉妒妄想、疑病妄想、影响妄想等，如果患者有妄想又有幻觉，诊断患者精神分裂症意义较大。

6．其他精神症状 除上述所描写的症状以外，精神分裂症尚有多种症状，如患者无自知力，否认自己患病，认为自己很正常，猜疑、怪异行为与姿势，有自杀企图、抑郁、奇特想法，这些症状都可出现在精神分裂症的任何阶段。精神分裂症状因人而异，但总的特点不外乎思维、情感、意志、行为的分裂，精神活动与外界环境不协调或脱离现实生活。

(四)诊断原则

1．详细地询问病史，仔细地检查精神症状。

2．大多数初次发病在青春期至30岁之间。

3．大多数慢性起病，极少数急性起病。

4．疾病早期几月至数年，患者常常伴有人格特征的改变，或行为方式和生活态度的异常，易被忽视。

5．具有典型的精神分裂症症状，如思维、情感、意志行为的分裂，精神活动与周围环境不协调，脱离现实生活等。

6．大多数患者的病程具有缓慢发展及迁延的趋势。

7．患者大多数无意识，有智能障碍。当病重时，一般无自知力。

(五)诊断标准：CCMD一3

◆［F20］精神分裂症：本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认识功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。

1．症状标准 至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另有规定。

(1)反复出现的言语性幻听。

(2)明显的思维松弛、思维破裂，言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。

(3)思维被插入、被撤走、被播散，思维中断或强制性思维。

(4)被动，被控制，或被洞悉体验。

(5)原发性妄想(包括妄想知觉、妄想心境)或其他荒谬的妄想。

(6)思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或语词新作。

(7)情感倒错，或明显的情感淡漠。

(8)紧张综合征，怪异行为，或愚蠢行为。

(9)明显的意志减退或缺乏。

2．严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交换。

3．病程标准

(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。

(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。

◆偏执型分裂症：符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。

◆青春型(瓦解型)分裂症：符合分裂症诊断标准。常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错行为怪异。

◆紧张型分裂症：符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。

◆单纯型分裂症

诊断标准：

①以思维贫乏，情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，无明显的阳性症状。

②社会功能严重受损，趋向精神衰退。

③起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。

◆XL分裂症后抑郁

诊断标准：

①最近1年内确诊为分裂症，分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状。

②此时以持续至少2周的抑郁为主要症状，虽然遗有精神病性症状，但已非主要临床相。

◆X3分裂症残留期

诊断标准：

①过去符合分裂症诊断标准，且至少2年一直未完全缓解。

②病情好转，但至少残留下列1项：a．个别阳性症状；b．个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志减退，或社会性退缩；c．人格改变。

③社会功能和自知力缺陷不严重。

(六)鉴别诊断

在众多的精神疾病中，精神分裂症发病形式多种多样，临床表现纷繁复杂并且伴随症状很多，在对一个患者下精神分裂症的诊断之前，临床医生必须经过详细检查与评估排除其他疾病所致的精神障碍以外，方可以作出诊断。

1．脑器质性及躯体疾病所致精神障碍 脑器质性精神障碍是一组由于脑血管病、脑变性、颅内感染、创伤等器质性因素，损害患者脑部所导致的精神障碍，一般具有智能障碍或意识障碍两种，是神经系统的阳性体征。躯体疾病如躯体感染，内分泌障碍，内脏器官疾病等所致精神障碍的精神症状，多发生在躯体疾病变化期，精神症状多与躯体疾病严重程度相伴行，躯体疾病严重，精神症状明显加重，常伴有意识障碍或伴有神经系统的病理体征。

2．心境障碍 精神分裂症病人表现兴奋，躁动，易怒，言语增多，多与躁郁症的躁狂状态很相似，两者鉴别要点在于躁狂患者情感高涨、言语夸大等症状与思维内容相一致，与周围环境相协调，即使是幻觉也与其心境保持相同，而精神分裂症病人的兴奋躁动，则往往表现与周围环境不一致，思维无目的性，行为紊乱。

精神分裂症患者不动，少语，动作缓慢，对周围环境刺激不起反应，此时难与抑郁状态相鉴别，除精神分裂症患者以外的抑郁状态，一般经医者开导，一般问答患者均能作出切题的回答，患者会流露出抑郁的眼神、想哭的表情，而精神分裂症的紧张性抑制，不论你用什么办法，患者均不能做出任何反应，与周围无任何情感交流，患者面部表情呆扳、默然无语。

3．强迫神经症 有的精神分裂症患者早期或病程发展过程中可以出现强迫症状，如果在病程中出现强迫症状其鉴别要点是此时已有明确的精神分裂症的症状，如果在疾病早期阶段出现强迫症状就需要医者在详细的评估检查后作出鉴别。一般强迫症病人，有受强迫的痛苦体验，患者感到必须加以意识抵抗，这样反强迫与自我强迫是同时出现的，而精神分裂症患者的强迫症状，内容离奇，患者的自知力缺乏或不完整，受强迫症状纠缠的痛苦体验不深刻，摆脱强迫症状的愿望不强烈，且有精神分裂症特征性的思维联想障碍与情感不协调。

4．人格障碍 一般青少年起病的精神分裂症患者早期可以出现人格和行为改变，被误认为人格障碍。人格障碍是以人格偏离正常为主要特征，无思维障碍，它是患者生活经历个性发展的结果，一贯如此，在生活不顺利情况下，表现更为明显。而精神分裂症是一个慢性的疾病过程，病程缓慢，患病前后判若两人，有明显转折，随着病情的发展，精神分裂症症状就会暴露出来，其思维与情感障碍是质的变化。