大肠
出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《临床人体解剖生理学》第410页（3740字）
大肠(1arge intestine)是消化管的末段，起于右髂窝回盲口(ileocecal orifice)，而终于肛门，全长约1．5m。分盲肠(cecum)、结肠(colon)、直肠(rectum)和肛管(anal canal)四部分(图9－18)。大肠主要功能是吸收水分，分泌黏液并把食物残渣形成粪便排出体外。大肠口径较粗，除直肠、肛管外，在结肠和盲肠具有三种特征结构区别于小肠：①结肠带(colic bands，taenia coli)，由三条纵行肌增厚而成。②结肠袋(haustra of colon)由于结肠带较肠管短，使肠管形成很多由横沟隔开的囊袋状突出，称为结肠袋。③肠脂垂(epiploic appendices)：结肠带附近有许多脂肪突起，称肠脂垂。此外在肠壁内面，相当于结肠袋之间横沟处环行肌增厚，黏膜也向肠腔内突起形成许多皱襞称结肠半月襞(semilunar folds of colon)(图9－25)。此外，小儿特别是小婴儿，结肠肠壁相对较薄，且无明显的结肠带与肠脂垂；升、降结肠及直肠与腹后壁固定也较差等等。这些小婴儿结构上的特点，是婴儿容易发生肠套叠(intussusception)的解剖学因素之一；也是乙状结肠和直肠部位成为直肠脱垂(proctop toma)的发病因素。
图9－25 结肠
(一)盲肠与阑尾
1．盲肠(cecum) 位于右髂窝内，长约6～8cm，是大肠的起始部，下端呈盲囊状，借回盲口(ileocecal orifice)接回肠，该口的边缘有上、下两片唇状黏膜皱襞，称为回盲瓣(ileocecal valve)，此瓣可控制回肠排放内容物的速度，使食物在小肠内充分消化吸收，还可防止大肠的内容物逆流(图9－26)。在该瓣下方约2．0cm处盲肠后内侧壁处有阑尾口(orifice of vermiform appendix)。
图9－26 盲肠与阑尾
2．阑尾(vermiform appendix) 为一条形似蚯蚓状的盲管，故也被称蚓突(vermiform process)(图9－26)。阑尾根部连于该口，远端游离，一般长约6～8cm，外径介于0．5～1．0cm之间。儿童的阑尾与其身高相比，相对较成人为长。中年以后逐渐萎缩变小。阑尾的位置变化很大，中国人体调查统计，以回肠前位最多见，占28%；其次是盆位和盲肠后位，分别占26%和24%。三条结肠带较恒定的汇合于阑尾根部，临床阑尾手术时，可沿结肠带向下寻找阑尾。阑尾根部的位置比较固定，其体表投影位于右髂前上棘与脐连线的中、外1／3交点处，称McBurney点。急性阑尾发作时，此点腹壁附近有明显压痛，对诊断阑尾炎具有一定的参考价值。阑尾的组织结构与大肠相似，其最显着的特征是固有层有大量淋巴小结，它们互相融合并伸入黏膜下层，使黏膜肌层不完整(图9－27)。
图9－27 阑尾组织结构
对阑尾有两点值得注意：一是婴儿阑尾及其开口相对宽大，易排空，故阑尾炎的发病相对较低；但由于肠壁薄，淋巴组织丰富，因此由阑尾炎引起腹膜炎以及阑尾穿孔的可能性则高得多。二是有资料显示妊娠期急性阑尾炎死亡率较高，母亲死亡率为2．0%，胎儿死亡率为20%。其主要的形态学变化为：随着孕妇子宫增大，阑尾的位置也逐月有所改变，通常是妊娠3个月后阑尾根部位于髂嵴下二横指(图9－28)，5个月后达到髂嵴水平，8个月后升至骨髂嵴上二横指。而且在盲肠向上移的同时，因阑尾向反时钟方向旋转，因此在妊娠不同时期，阑尾炎的临床症状表现也不相同；再加上妊娠后期，盆腔充血，不仅感染的机会增多，而且炎症的发展也较快，阑尾穿孔坏死机会也较一般为高等等。在妊娠期，尤其妊娠后期右下腹的腹痛和触痛部位都应考虑到急性阑尾炎的可能。
图9－28 妊娠期阑尾位置示意图
(二)结肠
结肠(colon)围绕在小肠周围，在右髂窝内续于盲肠，相当于第3骶椎平面连于直肠。可分为升结肠(ascending colon)、横结肠(transverse colon)、降结肠(descending colon)和乙状结肠(sigmoid colon)四部。
结肠黏膜表面既没有环形皱襞，也没有绒毛，吸收细胞主要吸收水分和电解质。含许多直管状腺体，杯状细胞特别多(图9－29)，可分泌大量黏液，润滑大肠，有助于排除粪便，亦可保护肠壁免受细菌侵蚀。肌层的外纵行肌加厚形成三条等距排列的纵向带，称结肠带(teniae coli)。收缩时，有助于肠管更进一步缩短以推动大肠内容物。由于结肠内容物移动较缓慢，加之结肠内有合适的温度和pH，细菌在结肠内可大量繁殖，细菌占粪便中固体总量的25%左右，主要为厌氧菌(anaerobic bacteria)，具有消化及营养作用，可使植物纤维和糖类、脂肪分解等。
图9－29 结肠组织结构
(三)直肠
直肠(rectum)位于小骨盆腔的后部、骶骨的前方，在第3骶椎前方续与乙状结肠，沿骶骨前面下行穿过盆膈(pelvic diaphragm)，移行于肛管。
直肠不是直的，在矢状面上有两个弯曲，即骶曲(sacral flexure)和会阴曲(perineal flexure)(图9－30)。前者在骶、尾骨前面下降，凸向后方；后者绕过尾骨尖(apex of coccyx)，凸向前方。临床上进行直肠镜等检查时，必须注意这两个弯曲，以免损伤肠壁。直肠下段肠腔膨大，称直肠壶腹(ampulla of rectum)。直肠腔内常有2～3个半月形皱襞，称直肠横襞(transverse folds of rectum)，其中最大而且固定的一个横襞在壶腹上份，位于前壁，距肛门约7．0cm，可作为直肠镜检查的定位标志。男女直肠的毗邻不同，男性直肠的前方有膀胱(urinary bladder)、前列腺(prostate)、精囊腺(seminal vesicle)；女性直肠的前方有子宫(uterus)及阴道(vagina)。直肠指诊可触到这些器官。
图9－30 男性盆腔矢状切(示直肠弯曲)
(四)肛管
肛管(anal canal)是盆膈(pelvic diaphragm)以下的消化管，上续直肠，下接肛门，长约4．5cm，为肛门括约肌(sphincter ani)所包绕，平时处于收缩状态，其生理功能是控制粪便的排泄(图9－31)。肛管内面有6～11条纵行皱襞称肛柱(anal columns)。相邻各柱下端之间有半月状皱襞相连，称肛瓣(anal valves)。肛瓣与相邻两个肛柱下份之间形成的小隐窝，称肛窦(anal sinuses)，窦内易积存粪便，如发生感染可引起肛窦炎，甚至可发展为直肠肛管周围脓肿或肛瘘等。肛柱上端的连线称肛直肠线(anorectal line)，是直肠与肛管的分界线。肛瓣或肛柱的下端共同形成锯齿状环形线，称齿状线(dentate line)或肛皮线，此线以上为黏膜，其上皮为单层柱状上皮；以下为皮肤，其上皮为复层扁平上皮。在齿状线下方，肛管内面由于肛门括约肌收缩，而形成一光滑微隆起的环形带，称为肛梳(anal pectin)或痔环。肛梳下缘有一条环形的白线(white line)，此线恰好位于肛门内外括约肌之间，故在肛门指诊时可触知此处有一环形浅沟。在肛管的黏膜下和皮下有丰富的静脉丛，病理情况下曲张而突起称为痔(hemorrhoid)。发生在齿状线以上的称为内痔(internal hemorrhoid)，齿状线以下的称为外痔(external hemorrhoid)。肛管周围有肛门内、外括约肌环绕。肛门内括约肌(sphincter ani internus)属平滑肌，是直肠壁环行肌增厚而成，有协助排便的作用。肛门外括约肌(sphincter ani externus)为横纹肌，围绕在肛门外括约肌的周围，可随意括约肛门，控制排便。手术时应防止损伤，以免造成大便失禁。
图9－31 直肠结构(冠状切面)