三、卵巢性索间质肿瘤

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第135页（4972字）

(一)卵巢颗粒细胞瘤的鉴别诊断

卵巢颗粒细胞瘤(granulosa-cell tumors of the ovary)是一种由性索间质或卵巢特殊间质衍化来的常见肿瘤。有远期复发和转移倾向，是低度恶性的肿瘤。大体多为单侧囊实性肿块，常有出血和坏死。镜下：肿瘤由颗粒细胞组成。瘤细胞小，多边形，浆少，有纵行核沟，核分裂少。瘤组织内常有少量胖梭形的卵泡膜细胞。

按瘤细胞的排列方式及分化程度，颗粒细胞瘤可以分为以下类型：①滤泡型；②小滤泡型；③岛状或巢状型；④梁状或带状型；⑤实性管状型；⑥脑回样型；⑦弥漫性肉瘤样型。其中①②型属成熟型，可有典型的Call-Exner小体；④～⑥型为中间型；⑦为不成熟型，预后最差。

根据发病年龄及组织学特点，又把颗粒细胞瘤分为成人型和幼年型。两者的特点见表7-11。

表7-11 成人型及幼年型颗粒细胞瘤特点

鉴别诊断：

(1)类癌：瘤细胞排列成腺管状或腺泡状，胞浆内有嗜银颗粒，胞核圆，大小形态一致，无核沟。瘤细胞间无卵泡膜细胞混杂，但可有平滑肌纤维。

(2)低分化的上皮性肿瘤：当颗粒细胞瘤出现腺样分化时易与此混淆。但颗粒细胞瘤中的瘤细胞大小均匀，腺样结构的细胞与周围的细胞相似，分界不清，腔缘胞浆边界不清，腔内粘液不明显。

另外，要与纤维上皮瘤、无性细胞瘤、支持细胞-间质细胞瘤等鉴别，见有关章节。

(二)卵泡膜细胞瘤鉴别诊断

卵泡膜细胞瘤(thecoma of the ovary)起源于卵巢间质的卵泡膜细胞或特殊的间胚叶细胞。多发生于绝经期前后。常为单侧性、实性或囊实相间。大体为灰黄色界限清楚的纤维性肿块。镜下根据细胞形态和成分分为4种亚型。

1．典型的卵泡膜细胞瘤 瘤细胞短梭形，胞浆内含有丰富的类脂质，瘤细胞排列呈束状或漩涡状，疏密不均。

2．黄素化的卵泡膜细胞瘤 具有卵泡膜细胞瘤的基本组织象，并含有大而圆的黄素化细胞。

3．异形核卵泡膜瘤 少见。少数瘤细胞核有显着异型，但无核分裂，生物学行为也为良性。

4．纤维卵泡膜瘤 瘤组织中除卵泡膜细胞外，尚含有较多的纤维细胞，两者可有过渡。就目前的观点，在此亚型肿瘤中包括了以前的硬化性间质瘤(sclerosing stromal tumor)。

卵泡膜细胞瘤为良性，预后好。如果瘤细胞密集并多形性，核分裂象增多，尤其是出现邻近组织浸润和远隔转移要考虑为恶性。

鉴别诊断：

(1)弥漫型颗粒细胞瘤：除弥漫排列外，常有形成Call-Exner小体的趋势，分裂象易找到。嗜银纤维染色：嗜银纤维包绕于瘤细胞团周围；而卵泡膜细胞瘤的嗜银纤维见于瘤细胞间。

(2)纤维瘤：瘤细胞长而细，核亦细长，常有较多的间质。胞浆内无类脂质，油红O染色阴性。瘤细胞排列成波浪状。假如两者全部胶原化，则无法鉴别。

(3)Krukenberg瘤：纤维卵泡膜瘤可以出现印戒样细胞，所以要与Krukenberg瘤相鉴别。后者的印戒细胞有异型，间质常有粘液样物质。免疫组化EMA和角蛋白呈阳性，细胞内粘液阳性。

(三)颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤的鉴别诊断

卵巢的间叶组织向两种成分分化，使同一瘤组织中既含有颗粒细胞成分，又含有卵泡膜细胞成分。两种成分无次序地交织在一起，且有过渡。肿瘤的恶性程度和预后随着颗粒细胞比例的增加而趋于较差。名称上若瘤内以颗粒细胞为主时，称卵泡膜-颗粒细胞瘤，常为恶性或潜在恶性。反之以卵泡膜细胞为主时，则称颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤，恶性度相应减低，患者预后好。若颗粒细胞分化成熟且数量又少者可视为良性。

(四)卵巢支持细胞-间质细胞肿瘤的鉴别诊断

卵巢支持细胞-间质细胞肿瘤(Sertoli-Leydig cell tumor of the ovary)是一种向睾丸分化的性索间质肿瘤，多见于年轻妇女。可伴有男性化体征，也可产生雌激素体征。肿瘤多为单侧性，大小不等，表面光滑而湿润，切面灰白色实质性，较大的肿瘤可有囊性变。

镜下：肿瘤由类似睾丸的支持细胞和间质细胞按不同的比例构成。偶尔可在肿瘤组织中见到未分化细胞及粘液上皮、软骨和骨骼肌等异源成分。根据肿瘤的分化程度和构成成分可分为以下亚型。

1．高分化型 临床为良性经过，包括以下四种：

(1)支持细胞瘤：或称管状腺瘤型，瘤内为腺管样结构。一种为小管，内衬立方形或柱状的支持细胞；另一种为大腺管，内衬高柱状支持细胞。基底膜清楚，间质为较幼稚的纤维性间叶组织。无明显男性间质细胞分化。

鉴别诊断：

卵巢环小管性索瘤：肿瘤中有类似支持细胞瘤的复杂小管，但多数患者伴综合征，而支持细胞瘤罕见。

卵巢宫内膜样癌：肿瘤中可出现空心及实性小管，但常伴鳞化及腺腔内粘液。临床多为老年患者，无男性化特征。

类癌：亦可出现实性小管，可用嗜银染色和免疫组化鉴别。

(2)男性间质细胞瘤：由细胞较大、胞浆丰富、红染的间质细胞构成，肿瘤细胞胞浆内可见特征性的棒状红染的Reinke结晶。

(3)分化型支持细胞-间质细胞瘤：柱状上皮构成的管状结构，其间散在胞浆丰富嗜酸的间质细胞和一些纤维细胞。

(4)门细胞瘤：局限于门区的较小肿瘤，来源于卵巢门区的门细胞。细胞圆、卵圆或多角形，胞浆丰富嗜酸，可见Reinke结晶。

鉴别诊断：

卵巢门细胞增生：多为双侧，镜下发现门细胞增殖，对邻近组织无压迫。

卵巢脂质细胞瘤：瘤细胞较大，排列成肾上腺皮质的结构。胞浆内很少找到Reinke结晶。发生部位不在门区。

黄素化的卵泡膜细胞：瘤内部分细胞保持胖梭形，但肿瘤不生长在门区，亦无胞浆内Reinke结晶。

2．中分化型 包括以下两种：

(1)中分化型支持细胞-间质细胞瘤：支持细胞分化，呈索状、巢状、小梁状排列，偶见腺管。在疏松的纤维组织间质内有大量的睾丸间质细胞。临床表现为男性化。

这型主要与小梁型颗粒细胞瘤鉴别：后者瘤细胞圆，大小一致。有巢状结构时，可见到Call-Exner小体；有腺管状结构时，基底膜不清。无间质细胞存在。发病多为绝经后妇女。

(2)伴异源性成分的男性细胞瘤：镜下除间质细胞及支持细胞外，尚可见各种异源性成分，如上皮、肝、横纹肌、软骨及神经内分泌细胞。

3．未分化型 瘤细胞大，多呈梭形，弥漫紧密排列，形成细胞索带，其间有结缔组织分隔。结缔组织间有透明变性区。临床表现为明显的男性化。

(五)卵巢类脂质细胞瘤的鉴别诊断

卵巢类脂质细胞瘤(1ipid cell tumor of the ovary)可能来源于卵巢的间质细胞，它可以向肾上腺皮质、男性间质、卵巢门细胞及黄素化的间质细胞等多方向分化。常伴男性化及Cushing综合征。多为单侧实质性肿瘤。直径在5cm以下者多为良性，较大者常为恶性。镜下：可有两种细胞形态，一种细胞较小，近似立方形，核圆居中，胞浆嗜碱，有细颗粒和小空泡，并见绿棕色的脂褐素，偶可见Reinke结晶；另一种细胞较大，核较小居中，胞浆丰富，细胞排列似肾上腺皮质的束状带或球状带，围绕丰富的毛细血管网。这两种细胞用苏丹类染色均可证明含有脂类。

鉴别诊断：

(1)黄素化的颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤：其内有大量的卵泡膜细胞成分。

(2)男性母细胞瘤：可以找到腺管及腺样结构。

(3)门细胞增生：增生的门细胞呈多发结节病灶，局限于卵巢门区，与正常卵巢组织无明显分界。

(六)卵巢两性母细胞瘤的鉴别诊断

卵巢两性母细胞瘤(grandroblastoma of the ovary)是一种良性或具有潜在恶性的性间质肿瘤，比较罕见。临床表现为雌激素过度，绝经后流血，子宫内膜增生过长和男性化特征。大体见肿瘤发生于单侧卵巢的髓质，中等大小，与周围组织分界清楚。切面以实性为主，可有囊性变。

镜下有典型的支持细胞及间质细胞瘤结构，含有清楚的Call-Exner小体的颗粒细胞及卵泡膜细胞瘤结构，两类性间质分化的组织混合存在。残存的正常卵巢中可见卵巢间质增生。

(七)卵巢环小管性索瘤的鉴别诊断

卵巢环小管性索瘤(sex cord tumor with annular tubules of the ovary)是一种罕见的功能性肿瘤，常伴有粘膜息肉黑斑综合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)。肿瘤一般为单侧性，大小不等，直径5cm以下的肿瘤多为良性；较大的肿瘤常有卵巢外浸润或转移。

镜下见数量不等的单层或复层环状小管：单层者内衬柱状细胞，中心围绕着嗜酸性物质；复层环状小管由双层互相对立的柱状瘤细胞排列呈管状。这些小管互相连接呈网状或增生呈实性瘤巢。

当这种肿瘤不伴PJS，瘤内小管状结构减少，而以实性、梁状瘤巢为主，或出现颗粒细胞瘤样区域，核分裂＞5／10HPF时，要考虑恶性。

卵巢环小管性索瘤与两性母细胞瘤、颗粒细胞瘤、支持细胞瘤相鉴别，见表7-12。

表7-12 四种卵巢性索间质肿瘤的特点比较