快速性室上性心律失常
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第125页（6055字）
一、阵发性室上性心动过速
【概念】
阵发性室上性心动过速简称阵发性室上速，包括房性和交界性心动过速，是一种阵发性的快速而规则的异位心律，二者的临床表现与治疗基本相同。绝大多数是房室结内双径路折返或预激综合征(包括隐匿性预激综合征)所引起，常见于青年人、无器质性心脏病证据者，也见于风湿性心脏病、洋地黄中毒、低血钾、奎尼丁过量、预激综合征、甲状腺功能亢进性心脏病、冠心病等患者。
【诊断要点】
1．临床特点 阵发性室上性心动过速呈突发突停，可持续数秒、数小时或数日；有不同程度的心悸、胸闷、乏力，严重者可出现晕厥、肺水肿和低血压；心率快，节律规则，心音强弱一致，第一心音亢进。
2．心电图表现 阵发性室上性心动过速发作时心率每分钟160～250次，节律规则，QRS波群的形态与窦性心律相似，或因发生差异性传导而增宽，P波为逆行性，房室结折返性心动过速的逆行P波可能埋藏于QRS波群中或QRS波群终末部分使S波变形。房室折返性心动过速的心房除极较心室除极晚，因而P波常在QRS波群之后。
【治疗原则】
1．一般治疗 对于发作短暂、平常无症状也无器质性心脏病者，可休息或给予镇静剂治疗。
2．中止发作 对心室率快、心脏病较重者应采取刺激迷走神经的方法和静脉给药中止发作或电击复律。
【补液方法及治疗】
(1)维拉帕米(异搏定)5mg，加入25% GS20ml，缓慢静注5min。如需要，15min后，10mg加入25% GS40ml中缓慢静注10min。总量小于15mg。
注意：反复测量血压、观察心电图，如心动过速中止，即立刻停止注射。如有血压显着下降，出现缓慢心率亦应立即停止注射。该药可抑制窦房结、房室结舒张期的除极化，降低自律性，减慢传导，延长房室传导，消除折返，并可扩张冠脉血管，抑制心肌收缩力。有心衰、低血压者应禁用，心梗患者应慎用。
(2)腺苷或三磷酸腺苷：腺苷6～12mg或三磷酸腺苷5～10mg，加入0．9% NS5ml，快速静注(5s)；如无效，间隔5～10min后可重复。
注意：少数患者推注后可出现心动过缓、血压下降，但可恢复。注射过程需连续心电图及血压监测。
(3)洋地黄：毛花甙C(西地兰)0．4～0．8mg，加入25% GS20ml，缓慢静注；无效时1h后再给0．4mg。
注意：推注毛花甙C后仍不能中止发作，可重复刺激迷走神经，刺激常可奏效。该药为强心药，并可降低心房肌的自律性和兴奋性，延长房室交界区不应期，对伴有心力衰竭患者应为首选。
(4)普罗帕酮0．5～1mg/kg，缓慢静注，半小时后可重复。
(5)普萘洛尔(心得安)1～3mg，加入10% GS40ml，静脉注射。
注意：该药可抑制自律性，减慢传导，延长有效不应期。
(6)普罗帕酮(心律平)70mg，加入10% GS20ml，缓慢静脉注射(3～5min)，如无效10～20min后可再注射1次，直至转复为窦性心律即停止注射，总剂量不超过350mg；或以210mg加入10% GS200ml，按1～1．5mg/min的速度进行静脉滴注，有效后可酌情维持治疗。
注意：该药可延长心房、房室结、心室有效不应期，延长或阻断旁路传导，降低心肌兴奋性，阻断折返，并且有β阻滞剂作用。对伴有心衰、休克、病窦、房室传导阻滞者忌用。
(7)刺激迷走神经
①压迫颈动脉窦：患者取卧位，用手指压于患者的右颈动脉窦处(相当于甲状软骨上缘水平的颈动脉搏动处)，每次压迫时间不超过10s。如无效，可在左侧试之。
注意：观察心律的变化，发现心率突然减慢，立即停止压迫。不能两侧同时压迫。加压前需听诊颈动脉区，如有血管杂音、颈动脉病变、过敏史者及老年人不宜用此法治疗。
②压迫眼球：使患者眼球向下，操作者用拇指压迫一侧眼球上部，时间10～15s，如无效可试另一侧，可连续压迫数次。
注意：发现心率突然减慢，立即停止压迫。本法偶可引起视网膜剥离。青光眼、高度近视患者禁用。
③对发作较频繁但每次持续时间较短者，可使用瓦尔萨尔瓦(valsalva)屏气法，即嘱患者深吸一口气，关闭声门后再用力呼出，在动作结束时，可兴奋迷走神经。
④刺激咽部作呕吐反射。
(8)同步电击复律：发作时有休克、心力衰竭、心绞痛、晕厥，或经过上述治疗无效者应予电击复律。休克者于电击前先行升压治疗。
注意：对于非发作期间心电图显示有明显预激波者，在室上速发作时应谨慎或避免应用洋地黄、维拉帕米；有房颤发作史者尤需注意。对于隐匿性预激者治疗方法同一般阵发性室上性心动过速。
二、心房扑动
【概念】
心房扑动简称房扑，是房性快速性心律失常中的一种类型。常见于器质性心脏病患者，偶见于心脏正常者。可分为阵发型和持续型，常是窦性心律与心房颤动相互转变过程中的一种短暂现象，故阵发性者多见。
【诊断要点】
1．临床特点 多发生于男性及中、老年人。多见于冠心病、高血压心脏病、风心病、心包炎、肺心病，少见于先心病、心肌病，也可见于感染、缺氧、甲状腺功能亢进、药物中毒等情况。可有心悸、心绞痛。心房扑动的心室率不快者，患者常无症状。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭，很少栓塞。体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。
2．心电图表现P波消失，代之以大小一致、形态相同、间隔均匀的连续性、锯齿状的F波(扑动波)，频率250～350次/min。QRS波群形态多数正常，如伴有室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时可宽大畸形。心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/min，未经药物治疗时，心室率通常为150次/min(2∶1房室传导)。使用奎尼丁等药物，心房率减慢至200次/min以下，房室传导比率可恢复1∶1，导致心室率显着加速。预激综合征、甲状腺功能亢进症等并发房扑时，房室传导可达1∶1，产生极快的心室率。不规则的心室率是由于传导比率发生变动，如2∶1与4∶1传导交替所致。房室传导比例多为2∶1，也可见3∶1、4∶1、6∶1传导。
【治疗原则】
(1)短暂的房扑一般无需特殊处理，主要针对病因治疗。
(2)减慢心室率，改善血流动力学状态，缓解症状。
(3)转复窦性心律。对有心力衰竭、心绞痛、心肌梗死及低血压者应尽快转复窦性心律。
【补液方法及治疗】
(1)毛花甙C(西地兰)0．4mg，加入10% GS20ml，缓慢静脉注射5min，可减慢心室率，改善心功能。无效时可于2～4h后追加0．2～0．4mg。总量小于1．2mg。
(2)维拉帕米(异搏定)5mg，加入25% GS20ml，缓慢静注5min。如需要，在15min后，10mg，加入25% GS40ml，缓慢静注10min。总量小于15mg。
注意：反复测量血压、观察心电图，如心动过速中止，即立刻停止注射。如有血压显着下降、出现缓慢心率亦应立即停止注射。该药可抑制窦房结、房室结舒张期的除极化，降低自律性，减慢传导，延长房室传导，消除折返，并可扩张冠脉血管，抑制心肌收缩力。有心衰、低血压者应禁用，心肌梗死患者应慎用。
(3)胺碘酮(乙胺碘呋酮)5～10mg/kg，分2～3次给药，以葡萄糖或生理盐水稀释，缓慢静脉注射。亦可加入10% GS250ml中静脉滴注，时间30min。
注意：该药可延长心房肌、心室肌及传导系统的动作电位时程和有效不应期，能抑制预激综合征的旁路传导，可转复房扑、房颤及室上速为窦性心律。有房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征者禁用，窦房结功能低下及心功能差者慎用。
(4)普萘洛尔(心得安)1～3mg，加入10% GS40ml，静脉注射。
(5)最有效终止房扑的方法是直流电复律。通常应用低于50J的电能，便可迅速将房扑转复为窦性心律。如电复律无效，或已应用大量洋地黄不适宜电复律者，可用心房调波，此法能使大多数典型心房扑动转复为窦性心律或心室率较慢的心房颤动。
三、心房颤动
【概念】
心房颤动简称房颤，是由于心房肌发生多处折返使心房失去规律收缩而形成不规则的乱颤，是一种常见而严重的心律失常。可为阵发性，也可为持续性。多见于器质性心脏病，也可见于缺氧、代谢紊乱或少数心脏正常者。
【诊断要点】
1．临床特征 轻者有心悸、胸闷，重者可有心绞痛、心衰、肺水肿、晕厥、休克等，房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/min，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，患者无症状。房颤时，心房有效收缩消失，心排血量减少。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。无心瓣膜病者并发房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂并发心房颤动时，脑栓塞的发生率更高。心脏听诊第一心音强度变化不定。心律极不规则。一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：①恢复窦性心律；②房性心动过速；③房扑及固定的房室传导比率；④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。
2．心电图表现P波消失，代之以大小不等、形态不同、间距不一的f波(颤动波)，频率350～600次/min；R-R间距绝对不等，随心率不同QRS波群形态和振幅也略有差异。
【治疗原则】
(1)控制心室率，发作时心室率过快，症状明显，应减慢心室率。
(2)去除诱因，治疗原发病。
(3)转复窦性心律，最少给患者一次转复机会。对并发病窦、甲状腺功能亢进、大面积心梗、洋地黄过量、低钾、心脏过大及特发性房颤者不宜转复。
(4)预防栓塞并发症。
【补液方法及治疗】
(1)毛花甙C(西地兰)0．4mg，加入10% GS40ml，缓慢静脉注射，以后酌情在2～4h后追加，24h内总量不超过1．6mg。
注意：适用于心室率快而近期内未用洋地黄者。伴心功能不全者应首选，可减慢心室率，改善心功能，部分可转复窦性心律。对并发预激综合征者禁用。
(2)维拉帕米(异搏定)5～10mg，加入10% GS20ml，缓慢静注。
注意：该药可减慢心室率。禁用于并发预激综合征、心衰、病窦、房室传导阻滞者。
(3)胺碘酮(乙胺碘呋酮)5～10mg，分2～3次给药，以葡萄糖或生理盐水稀释，缓慢静脉注射。
注意：该药可减慢心室率，转复窦性心律，对预激综合征伴发房颤也有效。有房室传导阻滞、Q-T延长综合征者禁用，窦房结功能低下及心功能差者慎用。
(4)普罗帕酮(心律平)70mg，加入10% GS20ml，缓慢静注，无效时10～20min后重复1次，或210mg加入10% GS200ml，以1～1．5mg/min的剂量静滴。
注意：该药可减慢心室率或转复心律，对预激综合征伴发的房颤也有效。对伴有心衰、休克、病窦、房室传导阻滞者忌用。
(5)奎尼丁复律。
(6)电击复律。