病毒性心肌炎

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第155页（3030字）

病毒性心肌炎(viral myocarditis)是病毒侵犯心脏所致的，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有的可伴有心包或心内膜炎症改变。本病临床表现轻重不一，预后大多良好但少数可发生心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。

【病因和发病机制】

近年来经动物实验及临床观察证明，可引起心肌炎的病毒有柯萨奇病毒(乙组和甲组)、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等；其中以柯萨奇病毒乙组(1～6型)最常见。本病的发病机制尚不完全清楚。

【临床表现】

患者多有轻重不等的前驱症状，主要为发热、周身不适、咽痛、肌痛、腹泻及皮疹等。某些病毒感染疾患如麻疹、流行性腮腺炎等，则有其特异性征象。轻型患儿一般无明显症状，心电图可见过早搏动或T波降低等改变。心肌受累明显时，患儿常诉心前区不适、胸闷、心悸、头晕及乏力等。心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律。心电图多表现为频发早搏、阵发性心动过速或Ⅱ度以上房室传导阻滞，可导致心力衰竭和昏厥等。重症患者可突然发生心源性休克，表现为烦躁不安、面色灰白。四肢冷湿和末梢发绀等，可在数小时或数日内死亡。如反复发作心力衰竭，则心脏明显扩大，可并发严重心律失常或栓塞等，预后很差。体征主要为心尖区第1音低钝，部分有奔马律，一般无明显器质性杂音，伴心包炎者可听到心包摩擦音，心界明显扩大。危重病例可能脉搏微弱、血压下降，两肺出现啰音和肝脾肿大，提示循环衰竭。

【心电图】

多数表现为ST段偏移和T波低平、双向或倒置，可有QRS波群低电压。QT间期延长多发生在重症病例。窦房、房室或室内传导阻滞颇为常见，其中以Ⅰ度传导阻滞最多见。各种过早搏动中以室性早搏最常见，部分呈多源性；可有阵发性心动过速、心房扑动或颤动，甚至心室颤动。以上改变虽非特异性，但极为常见，是临床诊断的重要依据。

【X线检查】

轻症病例心影属正常范围，伴心力衰竭或反复迁延不愈者心脏均明显扩大，合并大量心包积液时则增大更显着。心脏搏动大多减弱，可伴有肺淤血或肺水肿，有时可见少量胸腔积液。

【实验室检查】

1．一般化验 急性期白细胞总数多增高，以中性粒细胞为主；部分病例血沉轻度增快。

2．血清酶的测定 血清谷草转氨酶(SGOT)和门冬氨酸基转移酶(AST)在急性期大多增高，但恢复较快。血清肌酸激酶(CK)在早期多有增高，以来自心肌的同工酶(CK～MB)为主，且较敏感。血清乳酸脱氢酶(LDH)特异性较差，但其同功酶在心肌炎早期亦多增高。

3．病毒学诊断 疾病早期可从咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒，但需结合血清抗体测定才更有意义。一般采用病毒中和试验、血凝抑制试验或ELISA法，如恢复期血清抗体滴度在1∶128以上亦有诊断意义。此外，尚有应用免疫荧光技术及免疫电子显微镜检查等方法证实心肌标本中确有某一型病毒的存在。此外，尚可应用聚合酶链反应(PCR)或病毒核酸探针原位杂交法，自患儿心肌或血中查到病毒核酸。

【诊断】

本病的主要临床诊断依据有下列几项：①急、慢性心功能不全或心脑综合征。②心脏扩大，有奔马律或心包摩擦音。③心电图示心律失常或明显ST-T改变。④心脏核素扫描发现异常。⑤发病同时或1～3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史。⑥有明显乏力、苍白、多汗、心悸气短、胸闷、头晕、心前区痛、手足凉、肌痛等症状中至少两种，婴儿可有拒食、发绀、四肢凉、双眼凝视等，新生儿可结合母亲流行病学史做出诊断。⑦心尖区第1心音明显低钝或安静时心动过速。⑧病程早期血清肌酸激酶同工(CK～MB)、心肌肌钙蛋白(CTnl、CTnT)增高。以上各项尤以前3项和第8项诊断意义大。至于病原诊断由于标本取材不易，操作较复杂且需时较长，故多数不能及时做出结论。临床上尚需与风湿性心肌炎、先天性心脏病及心内膜弹力纤维增生症等病鉴别。

【治疗】

本病目前尚无特效治疗，可结合具体情况适当选择下列治疗措施。

1．休息 在急性期至少应休息到退热后3～4周。有心功能不全及心脏扩大者强调绝对卧床休息，以减轻心脏负担。一般总的休息时间不少于3～6个月，随后根据身体情况逐渐增加活动量。

2．激素 可提高心肌糖原含量，促进心肌中酶的活力，改善心肌功能，同时可减心肌的炎性反应，并有抗休克作用。一般用于较重的急性病例，轻症病例多不主张应用。常用泼尼松，日服剂量为1～1．5mg/kg，共2～3周，症状缓解后逐渐减量。对急症抢救病例可应用地塞米松静脉滴注，每日0．2～0．4mg/kg，或氢化可的松15～20mg/kg。

3．控制心力衰竭 常用地高辛或毛花甙丙(西地兰)等。由于心肌炎时对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，故剂量应偏小，一般用有效剂量的2/3即可。重症加用利尿剂，但警惕电解质紊乱而引起心律失常。烦躁不安者宜给予苯巴比妥、安定等镇静剂。

4．大剂量维生素C及能量合剂 维生素C能清除自由基，增加冠状动脉血流量改善心肌代谢，有助于心肌炎的恢复。可用维生素C100～200mg/kg静脉注射，5～10min注射完毕，每日1次。伴有心源性休克者，可每2～12h1次，连续应用数次。急性期每日1次，疗程1个月。能量合剂有加强心肌营养、改善心肌功能的作用。常用三磷酸腺苷20mg、辅酶A50U、胰岛素4～6U及10%氯化钾5ml溶于10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日或隔日1次。

5．抢救心源性休克 加速静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素或静脉注射大剂量维生素C常可获得较好效果。及时应用调节血管紧张度药物，如多巴胺、异丙肾上腺素和阿拉明等加强心肌收缩能力，维持血压及改善微循环。近年来应用血管扩张剂硝普钠取得良好疗效，常用剂量为5～10mg，溶于5%葡萄糖溶液100ml中，开始按每分钟 0．2μg/kg直到获得疗效或血压降低。最大剂量不超过每分钟4～5μg/kg。副作用有疲乏、出汗、恶心、头痛、肌痉挛等，停药后即消失。亦可应用酚妥拉明，剂量为每分钟1～20μg/kg，主要扩张小动脉，可增强心肌收缩力。