中枢性尿崩症
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第336页（3661字）
尿崩症(diabetes insipidus，DI)的特征是患儿完全或部分丧失尿浓缩功能，主要临床表现为多尿、多饮和排出低相对密度尿。不少疾病在临床上有多尿、多饮症状；造成尿崩症的原因也很多，其中因抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH；又名精氨酸加压素(arginine wginine vasopressinasopressin，AVP)分泌不足所引起者称为中枢性或下丘脑性尿崩症，较多见。
【病因】
1．器质性 任何侵犯下丘脑、垂体柄或垂体后叶的病变都可发生尿崩症状。
(1)肿瘤：约1/3以上患儿可证实系颅内肿瘤所致，常见者有：无性细胞瘤(松果体瘤)、颅咽管瘤，视神经胶质瘤和胚胎组织瘤等。
(2)损伤：如颅脑外伤、手术损伤和产伤等。
(3)感染：少数患儿系由于脑炎、脑膜炎(包括结核)、弓形虫病和放线菌病等所导致。
(4)其他：如Langerhans细胞组织细胞增生症或白血病细胞浸润等。
2．特发性 系因下丘脑视上核或室旁核神经元发育不全或退行性病变所致。多数为散发，部分患儿与自身免疫反应有关。
3．家族性 极少数患儿是由于编码AVP的基因或编码运载蛋白Ⅱ的基因突变所造成，呈常染色体显性或隐性遗传。如同时伴有糖尿病、视神经萎缩和耳聋者，即为DID～MOAD综合征。
【临床表现】本病可发生于任何年龄，以多尿、多饮和烦渴为主要症状，尿相对密度低且较固定。多数患儿发病急骤，临床症状轻重不一，不仅取决于患儿AVP完全或部分性缺乏，而且与渴觉中枢、渗透压感受器是否受损和饮食内容有关。通常重症中枢性尿崩症患儿每日饮水量可达300～400ml/kg，尿量与饮水量相称。由于烦渴、多饮、多尿，影响到日常活动和睡眠。患儿甚少出汗，皮肤常干燥苍白；精神不振、食欲低下、体重不增和生长缓慢等均为常见症状。渴觉中枢如同时受损者则不产生烦渴，致使血浆渗透压明显增高，造成细胞内脱水、脑细胞功能障碍而出现神经系统症状。
新生儿期患儿病情甚重，常以体重下降和高钠血症为主，尿渗透压则常＜150mmol/L。
较大婴儿的主要症状为反复发作的烦躁不安、发热、呕吐、肌张力低下、体重不增，患儿喜欢饮水甚于奶类，如供水不足，则症状加重，甚至出现惊厥、昏迷。
【实验室检查】
1．尿液和血浆渗透压测定 DI患儿尿液渗透压 ＜200mmol/L(相对密度≤1．005)；血浆渗透压在摄入水分情况下则属正常高限。尿液应同时检测葡萄糖，以摒除高渗性利尿的可能性。检测血浆渗透压的标本必须用肝素抗凝，无检测渗透压条件时可测定血清电解质、血糖和血尿素氮含量，然后以公式计算渗透压=2×(血钠+血钾)+血糖+血尿素氮；计算单位均用mmol/L。
2．禁水试验 目的是观察患儿在细胞外液渗透压增高时的浓缩尿液能力。最简单的提高体液渗透压的方法即是限制饮水。患儿自试验前一日晚8时起禁食直至试验结束；试验当日晨8时先排空膀胱，测体重，采血测血清钠和渗透压；然后每小时排尿1次，测尿量、渗透压(相对密度)和体重，直至相邻两次尿渗透压之差连续两次 ＜30mmol/L，即再次采血测渗透压和血钠浓度，大多数可在6h内完成试验。正常小儿尿液渗透压可增高达800mmol/以上，血清钠和渗透压保持正常；DI患儿持续排出低渗尿，而血清钠和渗透压分别上升超过145mmol/L和295mmol/L，体重下降3%～5%。本试验过程中必须严加观察，防止高钠血症，当体重下降达5%时必须终止。通常在第2次采血后即可紧接进行加压素试验。
3．加压素试验 在排尿并采血样后，皮下注射垂体后叶素水溶液5U(或去氨加压素滴鼻，儿童20μg；婴儿10μg)，此后2h内多次留取尿样本测定渗透压，如尿渗透压上升峰值超过给药前的50%，则为完全性中枢尿崩症；在9%～50%之间者为部分性AVP缺乏；肾性尿崩症患儿尿渗透压上升不超过9%。
4．血浆AVP测定 直接测定血浆AVP有助于鉴别诊断，必要时可结合禁水试验进行，肾性尿崩症患儿血浆 AVP浓度升高，但仍持续排出低渗尿。
5．影像学检查 颅内肿瘤常以尿崩症形式发病，在数年后始呈现其他症状，因此对尿崩症患儿应选择进行头颅X线平片CT或MRI检查，并必须进行长期随访。
【诊断和鉴别诊断】
中枢性尿崩症的诊断可依据尿液和血液的渗透压测定以及禁水、加压素试验来进行；当患儿持续排出低渗尿、血浆渗透压＞295mmol/L(或血清钠＞143mmol/L)时即可确诊，无需进行禁水、加压素试验。对所有中枢性尿崩症患儿必须注意寻找可能存在的原发病灶，并与其他具有多尿症状的疾病相鉴别。
1．高渗性利尿 如糖尿病、肾小管酸中毒等，根据尿渗透压(相对密度)即可鉴别。
2．高钙血症 见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进等症。
3．低钾血症 见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻，Bartter综合征等。
4．慢性肾功能不全 依据病史，尿常规异常，血肌酐增高等即可识别。
5．原发性肾性尿崩症 系肾小管上皮细胞对AVP无反应所致，为X连锁或常染色体显性遗传疾病。发病年龄和症状轻重变异较大，在新生儿期即发病者症状较重，除多尿、尿渗透压低下外，常见脱水、发热、外周循环衰竭甚至中枢神经症状；发病晚者症状较轻；禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压。
6．精神性烦渴 儿童期较少见，渐进起病，多饮多尿症状逐渐加重，但夜间饮水较少，且有时症状呈现周期性缓解。患儿血清钠和渗透压均处于正常低限，由于患儿分泌 AVP能力正常，因此禁水试验较加压素试验更能使其尿渗透压增高。
【治疗】
对有原发病灶的患儿必须针对病因治疗，如系特发性中枢性尿崩症，则应观察有无垂体其他激素缺乏情况。对渴感正常的患儿，应保证水分供给，但如有脱水、高钠血症发生时必须缓慢补给水分，以免造成脑水肿。药物治疗有激素和非激素两类。
1．鞣酸加压素混悬液 用前需稍加温并摇匀，每次剂量为0．1～0．3ml，深部肌内注射，作用时间可维持3～7d，一般待患儿多尿症状复现时才第二次给药，用药期间应注意患儿水分摄入量以防止发生水中毒。
2．去氨加压素(desmopressin；或1-脱氨-8～D-精氨酸加压素，DDAVP) 为合成的VAP类似物，但收缩血管作用弱，作用时间为8～24h。剂量为5～15μg/日，每日2次鼻腔滴入(浓度为100μg/ml)，婴儿每次自0．5μg、儿童自2．5μg起，逐渐加量直至疗效满意即作为维持量；如用口服片剂(弥凝)，每次100μg，每日2次。
3．其他药物 对部分性 AVP缺乏患儿尚可选用以下药物以增加AVP的分泌或增强肾髓质腺着酸环化酶对 AVP的反应：①氯磺丙脲(chlopropamide)：每日150mg/m2，1次口服，它有促进胰岛素分泌的作用，但很少发生低血糖。②卡马西平(carbamazepine)：每日10～15mg/kg。③氯贝丁酯(clofibrate)：每日15～25mg/kg，分次口服，副作用有食欲不振、恶心、呕吐、肝功能损害等。