急性肾小球肾炎
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第438页（5871字）
急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病。其主要临床表现为急性起病，水肿、血尿、蛋白尿和高血压。本病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染之后，被称为急性链球菌感染后肾炎(acute post-strep tococcal glomer-ulonephritis，APSGN)。
【病因】
1．细菌 最常见的是 A 组？一溶血性链球菌的某些致肾炎菌株，其细胞壁所带抗原蛋白属 M 型。细菌型别随感染部位而不同：咽部感染多为12型，也可为1，3，4等型；皮肤感染多为49型，较少见的为2，55，57等型。凝固酶阳性或阴性的葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌等其他细菌也可致病。
2．病毒 流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4和埃柯病毒9等感染也可并发急性肾炎。
3．其他 真菌、钩端螺旋体、立克次体和疟原虫等也可并发急性肾炎。
【发病机制】
细菌感染多数通过抗原-抗体免疫反应引起急性肾炎；而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。
APSGN曾因未能在肾小球检测到链球菌抗原，其沉积免疫复合物亦仅有IgG与C3，故被证实身免疫性疾病，自身抗原即是被细菌毒素(如神经氨酸酶)水解的IgG。
链球菌抗原或变性的IgG和抗体结合后，即以循环免疫复合物形式沉积于肾小球基底上皮侧；也可以先“植入”毛细血管壁，再与抗体形成免疫复合物(原位肾炎)。免疫复合物在局部激活补体系统，引起免疫反应和炎症反应。由此产生的各种免疫、炎症介质，氧自由基以及局部浸润的中性粒细胞释出的溶酶体酶等使基底膜断裂，血液成分漏出毛细血管，尿中出现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。与此同时，细胞因子等又能刺激肾小球内皮和系膜细胞增生，严重时可有新月体形成，这种增生性病变降低了肾小球血流量和超滤系数(kf)，使滤过率降低，严重者尿量显着减少，发生急性肾功能衰竭。因滤过率降低，水钠潴留，细胞外液和血容量增多，临床上出现不同程度的水肿、高血压和循环充血。
【病理】
APSGN典型的病理表现是弥漫性、渗出性和增生性肾小球肾炎，因病变主要在基底膜范围内，又称毛细血管内增生性肾小球肾炎。肾小球体积增大，内皮细胞与系膜细胞增生，系膜基质增多，可见中性粒细胞浸润，毛细血管腔变窄。严重时肾小囊壁层细胞增生形成新月体，使囊腔变窄。电镜下所见类似光镜，但在基底膜上皮侧可见“驼峰状”沉积，是为本病的特征性改变。
【临床表现】
每年秋、冬是APSGN的发病高峰期，可呈局部流行。发病年龄以5～10岁为多见，＜2岁者少见。男女性别比为2∶1。
1．前驱感染 在秋、冬季，呼吸道感染是 APSGN 主要的前驱病，尤以咽扁桃体炎常见；夏秋季则为皮肤感染，偶见猩红热。呼吸道感染至肾炎发病约1～2周，而皮肤感染则稍长，约2～3周。
2．典型表现 起病时可有低热、疲倦、乏力、食欲减退等一般症状。部分患者尚可见呼吸道或皮肤感染病灶。肾炎症状主要表现为水肿、血尿和高血压。
(1)水肿：病初表现为晨时双睑水肿，以后发展至下肢或遍及全身。水肿多数为非凹陷性，程度与饮水量有关，水、钠摄入过多者水肿严重，甚至可有少量胸腔积液或腹水。在水肿同时尿量明显减少。
(2)血尿：约30%～50%患儿有肉眼血尿，呈茶褐色或烟蒂水样(酸性尿)，也可呈洗肉水样(中性或弱碱性尿)；其余表现为镜下血尿。
(3)高血压：30%～70%可有高血压，但出现剧烈头痛、恶心、呕吐者并不多见。一般在1～2周内随尿量增多而恢复正常。
3．严重表现 严重表现有循环充血、高血压脑病和急性肾功能不全，多发生于起病1～2周内。
(1)循环充血：急性肾炎患儿水、钠潴留使血容量增多而出现循环充血。心脏出现代偿性搏出量增加，心脏扩大，心率增快，甚至出现奔马律。肺血容量增多，患儿呼吸增快。咳嗽、端坐呼吸、肺底可闻细小湿啰音、严重者口吐粉红色泡沫痰。肝充血、肿大，可引起肝区疼痛，肝颈征阳性。外周静脉压增高，使颈静脉充盈或怒张。患儿常诉胸闷不适，烦躁不安。上述表现类似心力衰竭，但超声心动图检查，并不能证实心肌泵功能衰竭，故称为严重循环充血。少数病例因心脏持续高负荷，或因心肌病变而发展为真正心力衰竭。
(2)高血压脑病：血压骤升，超过脑血管代偿性收缩机制，使脑组织血液灌注急剧增多而致脑水肿。临床上出现剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明、惊厥和昏迷等症状。
(3)急性肾功能不全：急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现短暂氮质血症。在严重病例可发生急性肾功能衰竭，表现为尿量减少(24h尿量＜250ml/m2)，高钾血症、低钠血症等电解质紊乱，代谢性酸中毒和尿毒症症状。
4．不典型表现 有以下几种。
(1)无症状病例：患儿有尿改变而无临床症状，血清链球菌抗体可增高，补体C3降低。此型病例多在APSGN发病高峰期，在患儿周围的儿童经尿检才被发现。
(2)肾外症状：以水肿和(或)高血压起病严重者甚或以高血压脑病或循环充血症状起病，而尿改变轻微或无改变。
(3)肾病综合征：患儿起病或在病程中出现大量蛋白尿，低蛋白血症和高胆固醇血症。水肿严重并部分转变为凹陷性。此类患儿肾活检病理改变类似典型病例；亦有报道此型患者肾小球毛细血管袢免疫物质沉积似较一般患者为多。
【实验室检查】
1．尿液检查 尿蛋白++～+++；尿沉渣红细胞++～+++，白细胞+～++；可有透明、颗粒和细胞管型，约2/3病例有红细胞管型。
2．血常规检查 常有轻、中度贫血，贫血程度与细胞外液容量增多平行；白细胞可增高或正常，血沉增快。
3．肾功能检查 血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低，随利尿消肿多数迅速恢复正常。少数病例肾功能损害严重而表现为急性肾功能衰竭。
4．病灶细菌培养 若尚存有感染灶，可进行细菌培养以明确病原。
5．抗链球菌的抗体检查 APSGN患儿的抗链球菌的抗体常有增高。抗链球菌溶血素O(ASO)增高率为70%左右，其中呼吸道感染者的增高率较高，约为70%～80%，而皮肤感染者仅为50%左右，此与皮肤中某些物质会干扰溶血素O的抗原性有关。ADNaseB 抗体阳性率在90%以上，ADPNase抗体在咽部感染时阳性率较高，而Ahase抗体则在皮肤感染时阳性率较高。
6．血清补体 在起病2周内，80%～92%患者血清补体 C3降低，以后逐渐回复，4周后大多数恢复正常，8周内均已恢复。部分病例C4也有降低。
【诊断】
凡急性起病，尿检查有蛋白、红细胞和管型，有或无高血压均可诊断为急性肾炎。若有近期链球菌感染性疾病和1～3周的前驱期、血清链球菌酶抗体升高和血清补体C3低，则可诊断为APSGN。急性肾炎需与以下疾病鉴别。
1．其他原发性肾炎 如 IgA 肾病首次发作、膜增生性肾炎等，起病症状可类似急性肾炎，须予鉴别。儿童 IgA 肾病多数无水肿、高血压，而血尿较重，随访中常有复发可与急性肾炎鉴别，但为明确诊断必须肾活检证实。加急性肾炎无链球菌感染证据而血清C3降低超过8周，或随访中反复降低，应考虑膜增生性肾炎可能，确诊也须凭肾活检结果。
2．继发性肾炎 因过敏紫癜肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关肾炎等一些继发性肾炎也可以急性起病，故应注意排除。
3．慢性肾炎急性发作 儿童慢性肾炎较成人少见。患儿多数有营养不良、贫血、生长发育滞后，皮肤粗糙并有色素沉着等体征。前驱感染期甚短仅1～2d，肾功能持续不正常，尿相对密度低且固定可与急性肾炎相鉴别。
4．特发性肾病综合征 一般急性肾炎与肾病综合征鉴别并不困难，仅有2%～5%急性肾炎患儿临床表现为肾病综合征者须予鉴别。若患儿急性起病，有明确的链球菌感染证据，血清 C3低后可恢复正常，均有助于急性肾炎的诊断。
【治疗】
本病为自限性疾病，无特异治疗方法，主要是对症治疗和护理。对重症患儿应加强观察和及时处理。
1．一般处理 症状重者应卧床休息1～2周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常即可下床活动；一般病例无须严格卧床。尿常规好转，仅能检出少量蛋白和红细胞时可以复学，若复学后血尿加重则还须休学；尿常规正常3个月后可恢复体力活动。尿少、水肿期应限制钠盐摄入，严重病例钠盐限制于每日60～120mg/kg。氮质血症期饮食蛋白控制于每日0．5g/kg。
2．抗生素 使用对溶血性链球菌敏感的抗生素，以清除病灶残存细菌，常用青霉素G每日5万U/kg，分两次肌内注射，连用7～10d；青霉素过敏者改用红霉素。
3．对症治疗
(1)水肿：本病多数于起病1～2周内自发利尿消肿，一般水肿不必使用利尿剂。尿少、水肿显着者可予以呋塞米，每次1～2mg/kg口服；尿量显着减少伴氮质血症时可给予肌内注射或静脉注射，每6～8h1次。
(2)高血压：降压药首选硝苯地平，每次0．2～0．3mg/kg，口服或舌下含服，每日3～4次。肼苯达嗪，每日1～2mg/kg，分3次口服。严重高血压患儿可以肌内注射利血平，每次0．07mg/kg(最大量不超过1．5mg/次)，以后按每日0．02mg/kg计，分3次口服维持。
4．严重病例的治疗
(1)高血压脑病：应予止惊、降压和脱水。降压用硝普钠(sodium nitroprusside)25mg加人5%葡萄糖液500ml中(50μg/ml)，以每分钟0．02ml/kg(1μg/kg)速度静脉滴注；此药滴入后即起降压效果，无效时可增加滴速，但最大不得超过每分钟0．16ml/kg。溶液应新鲜配制，放置4h后即不能再用，整个输液系统须用黑纸或铝箔包裹遮光。快速降压时必须严密监测血压、心率和药物副作用。硝普钠主要副作用有恶心、呕吐、情绪不安定，头痛和肌痉挛等。减轻脑水肿可静脉注射高张葡萄糖，或用呋塞米静脉注射利尿，降低血容量。
(2)严重循环充血：应严格限制水、钠入量和用强利尿剂(如呋塞米)促进液体排出；如已发生肺水肿则可用硝普钠扩张血管降压；适当使用快速强心药，如毛花甙丙，但剂量宜小，且不必维持治疗。上述措施无效时，尤其是利尿剂效果欠佳时，须采用腹膜或血液透析治疗以排出过多的体液。
(3)急性肾功能衰竭：当呋塞米常规剂量无效时，可增加至每次5mg/kg。若仍无利尿效果，则不必再用。24h人液量控制在400ml/m2，即不显性失水减去内生水量。必须及时处理水过多、高钾血症和低钠血症等危及生命的水、电解质紊乱，必要时采用透析治疗。
【预后】
急性肾炎的预后与病因有关。病毒所致者预后良好，多数随感染痊愈而愈；95%APSGN患儿预后良好，可完全康复，仅少数在急性期肾损害严重、肾功能衰竭持续时间较长者才发展为促件肾炎和慢 肾功能衰竭。及时控制严重症状可显着降低急件期死亡率(＜1%)。本病痊愈后不会复发，偶有患第1次急性肾炎者。
【预防】
因APSGN与链球菌感染有关，故改善居住环境，提高卫生水平，及时治疗化脓性感染等可显着降低发病率，预防流行发生。目前在发达国家中的发病率已显着降低，我国大城市中也呈下降趋势。