糖尿病酮症酸中毒
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第499页（6001字）
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，简称 DKA)是由于体内胰岛素缺乏而胰岛素的反调节激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的高血糖、高酮血症与代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。国内资料显示50%～70%的糖尿病患儿发生过一次或多次酮症酸中毒，美国报道糖尿病酸中毒的发生率为住院糖尿病患儿的14%，死亡率为5%～17%，国内为10%。糖尿病酮症酸中毒是儿科急症，常危及患儿生命，必须进行紧急处理。要针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱及诱发因素等方面制定综合治疗方案。
【病因】
1．感染 感染促发酮症酸中毒约占发病者的50%，常见于急性上呼吸道感染、肺炎、化脓性皮肤感染、泌尿系感染、败血症及急性胃肠炎。
2．过食 由于饮食控制不好进食过多是小儿糖尿病酮酸中毒较为多见的诱发因素。
3．延误治疗或中断胰岛素治疗 糖尿病病人未能及时治疗或正在注射胰岛素治疗的病人，突然减量或停止治疗可诱发酮症酸中毒。
4．拮抗胰岛素的激素过多 如甲状腺功能亢进、皮质醇增多症，误用大量糖皮质激素胰高血糖素、生长激素等。
5．胰岛素抗药性 由于受体不敏感或抗胰岛素受体的产生。
6．水、电解质紊乱 各种原因所致水、电解质紊乱。
7．其他 外科手术或外伤，过度疲劳或精神创伤。
【临床表现】
1．病史 对于原因不明的昏迷、脱水酸中毒的病人、要注意询问近期有无“三多”症状，常规化验尿糖及酮体。对已确诊为糖尿痛的病例，要求在并发酸中毒的早期予以识别，需主动询问病史有无饮食不当，是否中断胰岛素治疗，原有糖尿病“三多一少”症状是否加重，有无感染等诱因存在。
2．症状与体征 除感染等诱发因素引起的症状外，早期酮症或处于代偿性酸中毒阶段仅有口渴、多饮、多尿、疲倦等原有糖尿病症状加重；当酸中毒发展至失代偿后，病情迅速恶化，出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量剧增；常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深长、加快、呼气中含有丙酮呈烂苹果味。晚期患儿有休克表现，呈严重失水、尿量减少、皮肤黏膜干燥、弹性差、眼窝凹陷、脉细速、血压下降、四肢厥冷、各种反射迟钝甚至消失，神志萎靡、甚至昏迷。部分病例可伴有显着腹痛，腹部压痛明显，甚至有反跳痛、易误诊为急腹症。新病人以酮症酸中毒起病者，可误诊为肺炎、败血症、脑膜炎等，应予注意。
【实验室检查】
1．血糖增高 一般在16．7～33．3mmol/L(300～600mg/dl)。
2．血酮体显着增高 此时可达正常的10倍以上，甚至百倍。
3．尿糖及尿酮体 强阳性。
4．血pH值和二氧化碳结合力(CO2CP) 减低，阴离子间隙(AG)增大。
5．血Na+、Cl-多偏低或正常、脱水明显者也可增高。体内虽缺钾，但早期正常，甚至或增高(由于酸中毒 K+自细胞内移至细胞外，脱水)血磷多偏低。
6．血、尿常规化验 本症即使不伴有感染、白细胞总数也常常高达20×109/L(20000/mm3)以上，其中以中性粒细胞增高为主，这可能是由于脱水及肾上腺皮质活动增高所致，血红蛋白和血细胞压积增高，反映失水和血液浓缩情况，尿中有时存在管型和蛋白尿。
7．高脂血症 甘油三酯、胆固醇及磷脂皆增高，尤其甘油三酯升高显着。
8．可有一过性氮质血症 尿素氮轻度增高、血淀粉酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高。
【诊断】
1．诊断
(1)有糖尿病病史，可能有近期感染、过食、创伤或延误及中断胰岛素治疗。
(2)临床表现 糖尿病患儿病程中病情加重，烦渴多尿，食欲减退，腹痛，乏力，精神萎靡、嗜睡或昏迷。查体有腹水、酸中毒征，口唇樱红，面部潮红，呼吸深长，加快伴有酮气味及周围循环衰竭。少数患儿无糖尿病病史，但于多饮多尿数日后即表现上述症状者也应想到本症。
(3)化验检查血糖＞16．8mmol/L(300mg/dl)，血酮体升高，尿糖++～+++，尿酮体阳性，血pH＜7．3，HCO3-＜15mmol/L。
2．糖尿病酮症酸中毒危重指标
(1)糖尿病表现有重度脱水，严重酸中毒、休克、昏迷、脑水肿者
(2)血pH＜7．1，CO2CP＜10mmol/L。
(3)血糖＞33．3mmol/L伴有血浆高渗现象。
(4)出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。凡符合以上条件即可确诊。年幼的儿童原未确诊为糖尿病者，常被怀疑为败血症、肺炎、脑膜炎。如想到本症，即可依靠实验室检查做出诊断。实验室检查包括血糖、血和尿常规、尿酮体、血电解质、血尿素氮和肌酐、血pH值，必要时测血浆渗透压，心电图可快速提供血钾变化的证据。
【鉴别诊断】
糖尿病病人常合并低血糖昏迷，高渗性非酮症糖尿昏迷及乳酸性酸中毒，应注意与糖尿病酮症酸中毒相鉴别，糖尿病酮症酸中毒昏迷经大剂量胰岛素治疗，有时难以鉴别患儿是酮症酸中毒昏迷的继续，还是由于胰岛素过量引起的低血糖昏迷，若经检验血糖、血酮体、CO2CP等，一旦疑似低血糖昏迷，就应立即静脉注射高张糖，以鉴别是否为低血糖，并达到抢救目的。糖尿病高渗高血糖非酮性昏迷在小儿少见，其特点为血糖＞33．3mmol/L(600mg%)，血酮体正常或稍高，血 CO2CP 正常或稍低，血 pH值一般正常，血钠145mmol/L(145mEq/L)，血渗透压＞350mosm/L，有时继发于糖尿病酮症酸中毒或二者并存，诊断前必须给予足够注意。由于严重感染、缺氧、各种休克、肝肾功能衰竭、白血病或口服降压灵的糖尿病患儿，可在短期内因乳酸积累而出现快而深的呼吸，陷入昏迷，此时血浆渗透压正常，血糖稍高或正常。当血乳酸＞2mmol/L(2mEq/L)，酮症很轻，而酸中毒很严重的病人应考虑为乳酸性酸中毒。
【抢救及治疗】
治疗原则即立刻处理包括三个方面：①恢复血容量、纠正水电解质平衡。②应用胰岛素以纠正代谢紊乱。③去除和治疗诱因。纠正后要能饮食控制和调节胰岛素用量使代谢紊乱转为稳定，然后逐渐转入糖尿病常规治疗。
(二)抢救措施1．纠正脱水和电解质紊乱
(1)液体及电解质的补充：准备两个静脉滴注通道，一个补液、另一个为输胰岛素用。
(2)具体补液方法 补液量和补液速度视液体情况和脱水程度而定，原则上是早补、充分补。住院后立即给予生理盐水，按20ml/kg在0．5～1h静脉滴注。补液总量(包括首批输液量)按80～120ml/(kg·d)计算，再加上继续丢失液量(尿量)，或按150ml/m2体表面积计算总液量。治疗开始后前8h给所需液量1/2，余量于后16h输入。开始首次输入生理盐水后，第二步根据血钠浓度继续给生理盐水或为0．45%盐水(生理盐水加等量注射用蒸馏水)。以后可改为1/3张或不含糖的维持液。速度不做具体规定。就根据尿相对密度、血压、血糖进行调整。血糖每升高5．5mmol/L(100mg/dl)所产生的渗透压相当于血钠2．7mmol/L，本症中多数病例血钠偏低，但随血糖的改正，血钠也相应有所恢复，故补钠应注意浓度勿过高。当血糖降到16．8mmol/L(300mg/dl)，给予5%葡萄糖溶液；血糖 ＜11．2mmol/L时给10%葡萄糖液，血糖正常，尿糖(±)或(-)时可口服糖水和食物。
(3)碳酸氢钠治疗 本症虽有明显酸中毒，但与一般酸中毒治疗不同的是碱性液应慎重使用。原因是：①经胰岛素及输液后酮体的产生可较快停止，已产生的β-羟丁酸和乙酸乙酸可经三羧循环途径代谢，故酸中毒多有所恢复。②碱性液可加重低血钾。③碱性液过快纠酸时能影响血红蛋白氧解离曲线而致组织缺氧。④碱性液纠正pH值后，原酸中毒的呼吸代偿抑制，动脉血 CO2增高、而CO2较HCO3-更易通过血脑屏障，结果是全身酸血症纠正时，出现中枢神经系统酸中毒的矛盾现象，后者可致中枢神经抑制。但另一方面也应注意严重的酸中毒也可危及生命。故投用碱性药以纠正酸中毒的指征是：pH＜7．2，HCO3-＜12mmol/L或明显酸中毒伴循环衰竭。
一般不用乳酸钠，而用碳酸氢钠，并稀释到1．4%以等渗液输入，注意不要用5%碳酸氢钠静脉注射。可给2mmol/kg于1～2 /h内输注，再根据血pH值、HCO3-等决定是否继续使用。当pH＞7．2时，一般不需要给碱性药物。对pH值为7．1～7．2时，于2h内给1．4%碳酸氢钠纠正酸中毒可按40mmol/m2给予，然后视 pH值情况再决定下一步治疗；对pH＜7．1患儿，于2h内按80mmol/m2给予，然后视Ph变化再决定下一来治疗。计算碳酸氢钠的需要量还可以参考以下公式：碳酸氢钠的补充量=(15-所测得HCO3-)×kg(体重)×0．6。开始先给计算量的半量，在1～2h输入，酸中毒越严重碱性液输入的速度应越慢。再测血pH值仍＜7．20时才给余量。一般碳酸氢钠的输入速度不超过每2/h2～3mmol/L。如碳酸氢钠输入过快或过量，可引起高钠血症和碱中毒，因碳酸氢钠通过血脑屏障慢而 CO2通过速度快，如果酸中毒纠正过快，发生碱中毒低血钾和中枢神经系统酸中毒使病情反而更加严重或引起死亡。
(4)钾盐补充：酮症酸中毒时，因呕吐、渗透性利尿、酸中毒以及继发性醛固酮增多等原因，使体内总体钾明显丢失，但因酸中毒而钾自细胞内转向细胞外，故测血钾可能不低，但在治疗补液纠正酸中毒及应用胰岛素后钾又自细胞外重新进入细胞内，尿钾排泄增多，血钾可骤然下降而发生严重心律紊乱，呼吸麻痹、肠麻痹、肌无力等，严重时可危及生命。故治疗开始后有排尿即可开始补钾，除非心电图示高钾和测血钾＞5mmol/L此时可缓给，但此种情况不多。补钾量根据血清钾测定值，一般应于治疗开始后2～4h给予氯化钾0．2～0．3g/(kg·d)，缓慢静脉滴注。或以20～40mmol/L浓度(相当于0．15%～0．3%氯化钾)滴注，一般以氯化钾补充。近年来也有人主张以氯化钾和磷酸钾各半量补充者。给予磷酸钾的理由有：①本症中还常伴低磷血症(0．64mmol/L即2mg/dl)。②单用氯化钾时氯输入太多，可加重酸中毒，应用磷酸钾有利于减轻酸中毒程度。③磷酸盐为2，3-双磷酸甘油酸盐(2，3-DPG)的形成所必需，后者可使解离曲线后移，有利于氧自血红蛋白释入组织。但应注意磷应用过多可致低血钙症。应定期测血钙，有低血钙时用葡萄酸钙纠正。经充分补钾2～3d后，血钾仍低者，提示有缺镁的可能。可给25%硫酸镁2～4ml肌脉注射。
2．胰岛素治疗 使用胰岛素的目的是从根本上纠正糖和脂肪的代谢紊乱。目前多采用小剂量静脉滴注法，可较安全、稳定地控制血糖下降。通常应用普通胰岛素(RI)，重症先按0．1u/kg静脉注入，然后或直接依每小时0．1u/kg静脉滴注，或按体重计算出3～4/h的胰岛素量，即0．3～0．4u/kg，加入180～240ml生理盐水中，以1ml/min的速度滴注。此量使血浆胰岛素浓度接近葡萄糖耐量试验时正常个体的胰岛素峰值。静脉滴注胰岛素前用注射器缓慢抽吸液体，计算出每分钟的滴数，以后按计划匀速点滴。计算输液量时应包括由输入胰岛素所供给的生理盐水在内。血压正常的可以皮下或肌内注射。在治疗初期应每2h测定血糖一次，当血糖降至11．2mmol/L(200mg/dl)以下，酮症纠正后，可根据尿糖情况每2～4h皮下注射胰岛素一次。此疗法有安全、简便、可靠、无并发症、死亡率低等优点。
长期使用胰岛素的病人，可能产生与胰岛素结合的抗体，若治疗2h后，血糖没有下降，应将胰岛素量加倍。恢复期胰岛素量应及时减量，并保证供给足量的碳水化合物，使糖充分利用，防止发生酮体。胰岛素持续应用到酮体消失后数日，而不是血糖下降，以免酮症反复。这样应用可摸索出每日的胰岛素需要量，改用普通胰岛素分次皮下注射，或与长效胰岛素混合应用。
3．控制感染 酮症酸中毒常并发感染，必须在急救同时采用有效抗生素治疗。
酮症酸中毒在处理不当时，可引起脑水肿、低血糖、低血钾、碱中毒、心功能或肾功能衰竭等情况．因此在整个治疗过程中必须严密观察，随时修正治疗计划，避免因处理不妥而加重病情。