弥散性血管的凝血
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第494页（5245字）
弥散性血管内凝血(disseminated Intravascular coagulation，DIC)不是一种独立的疾病，而是可由多种原因引起，见于多种疾病过程中的一种获得性出血综合征。其主要特点是凝血机制被激活，凝血过程加速，在毛细血管，小动静脉内广泛形成血栓，大量消耗血浆凝血因子和血小板，并激活纤维蛋白溶解系统，引起继发性纤维蛋白溶解亢进，从而导致广泛性出血、循环障碍、栓塞、溶血等临床表现。
【病因】
多种疾病及理化因素均可作为诱因而致病。儿科以急性感染(包括各种细菌及病毒)较为常见。某些新生儿疾病如新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿硬肿病、新生儿溶血症及新生儿宫内病毒感染等也较易诱发DIC。其他如急性白血病、急性溶血贫血、暴发性紫癜等多种血液病、恶性肿瘤、肝病、肾病等，青紫型先天性心脏病，抗原抗体反应性疾病以及严重组织损伤等均可诱发DIC。
【临床表现】
临床分为三型：①急性型：起病急，病情重，持续时间短(数小时至数天)，常见于急性重症感染或大手术后。②亚急性型：持续数天至数周，可见于急性白血病。③慢性型：起病慢，病情轻，病程可达数月，可见于巨大血管瘤、系统性红斑狼疮等。3型中以急性型较多见。主要临床表现如下：
1．出血 最常见，常为首发症状。轻者仅见皮肤出血点，重者可自发性多部位出血。皮肤瘀点、瘀斑多见于躯干及四肢、扩散快，局部可有痛感。牙龈、鼻黏膜、胃肠道出血亦多见，重者亦可发生泌尿道出血，有伤口时常渗血不止，渗出的血液往往不凝固。处于高凝状态的病例一般无出血症状，早期因重要脏器栓塞而迅速死亡的病例也可尚表现出血症状。由于凝血因子及血小板大量消耗，血液由高凝状态转入低凝状态时才出现明显出血倾向。病程中、后期由于继发性纤维蛋白溶解亢进、进一步加重低凝状态，同时纤维蛋白溶解所形成的产物(FDP)具有抗凝作用(抗凝血酶，抑制血小板聚集)，并使血管通透性增高，因而出血症状加重。
2．休克 由于内脏及周围小血管栓塞，微循环受阻，回心血量及心排出量减少，同时由于因子Ⅻ被激活后产生舒血管素引起全身小动脉扩张，导致血压下降，进而发生休克。一旦发生休克进一步使血流缓慢，加重缺氧和酸中毒，从而加重DIC，故DIC与休克互为因果，呈恶性循环，最后可导致不可逆性休克。
3．栓塞 由于组织和脏器的微循环内广泛微血栓形成，使血流阻滞，引起缺血、缺氧代谢紊乱，造成组织器官功能障碍，甚至组织坏死。因受累器官及其受累程度不同，临床表现各种各样。肾脏受累时可出现少尿、血尿、尿毒症，甚至肾功能衰竭；肺脏受累时可出现呼吸困难、咯血、呼吸衰竭，也可因肺动脉高压引起急性右心力衰竭；胃肠道受累时可出现腹痛、胃肠道出血等；发生脑栓塞时可出现昏迷、惊厥等。其他如肝功能障碍、四肢末端坏死等也可发生。
4．溶血 由于血管内凝血在微血管内形成无数纤维蛋白索条或网眼，红细胞通过时受到机械性损伤，同时因红细胞表面有纤维蛋白附着而降低了可变形性，因而红细胞大量破碎、变形而出现溶血。如溶血严重，超过骨髓代偿造血功能时即出现贫血，称为微血管病性溶血性贫血。由于大量红细胞破坏后产生较多红细胞素，又加速凝血，使DIC加重，所以 DIC与溶血也是互为因果，呈恶性循环。发生明显溶血时可出现黄疸、腰背酸痛、苍白、乏力、血红蛋白尿等症状，周围血涂片可见红细胞形态有明显改变。
【诊断】
DIC比较复杂，临床表现多种多样，需要配合多种实验室检查才能得到正确诊断，具备以下条件可诊断DIC。
1．有DIC的诱因 如重症感染、休克、创伤等。
2．临床症状 出血、休克、栓塞、溶血。
3．实验室检查
(1)血小板减少：＜100×109/L(10万/mm3)。
(2)凝血酶原时间延长：正常值12s，异常＞15s，超过正常人对照3s。新生儿正常为16s～31s。
(3)纤维蛋白原减少：＜160mg%(正常200～400mg%)。
(4)试管法凝血时间异常：正常值5s～12s，高凝状态低于3s，低凝状态＞12s。
以上四项有三项异常，即可诊断为DIC，如仅有两项异常，则需再加一项纤溶亢进指标：
(1)凝血酶时间异常：正常值20s，异常＞25s，或超过正常人对照3s。
(2)三P试验：阳性。
(3)优球蛋白溶解时间缩短：＜2h。
(4)全血块溶解时间缩短：正常24h内不溶解，DIC时0．5～1h内溶解，反映纤溶亢进。
(5)Fi试验：正常＜1∶8，异常＞1∶16。
(6)FDP测定：正常人定性试验阴性，定量 ＜10μg/dl，免疫法(F试验)正常值＜1∶8，=1∶8为异常。
【抢救及治疗】
DIC多发生于许多疾病的过程中或有某些诱因引起。本症是一个复杂的病理生理过程，治疗时必须充分了解伴发本症的原发病或诱发原因及病程的各个不同阶段，进行具体的辨证分析，对本症的治疗极为重要。
1．积极治疗原发病 治疗原发病，去除病因为控制 DIC发展的重要措施。如控制感染、纠正休克，阻断促凝物质进入血循环等。
2．改善微循环
(1)低分子有旋糖酐：可扩充血容量，降低血液黏稠度，疏通微循环，保护血管内皮，减少血小板凝集，抑制红细胞凝集，因而有抗凝作用。用量初次为10ml/kg，以后5ml/kg每6h一次，全日总量不超过30ml/kg。晚期DIC不用此药，因可促使纤溶亢进，加重出血症状。
(2)血管活性药物：对伴有休克的病例在补充血容量的同时应用血管活性药以解除血管痉挛。
1)山莨菪碱(654-2)：可调节微血管舒缩紊乱，加速血流，增强心肌功能，并有抗血小板及红细胞聚集的作用，可抑制微血栓形成。休克时采用突击量。一般情况下采用维持量，即每次1mg/kg，每日3～4次，静脉滴注。
2)多巴胺：可按4～8μg/(kg·min)速度静脉滴注，切忌速度过快，剂量过大，因＞10μg/(kg．min)可兴奋α受体，引起血管收缩。3)酚妥拉明：可解除受体兴奋引起的微血管痉挛，改善微循环。0．5～1mg/(kg·次)，最大量不超过10mg，每4～6h1次静脉滴注。
3．抑制血小板聚集药物 血小板聚集破坏释放凝血因子是造成DIC的重要环节之一。此类药物可抑制血小板黏附、凝集、减少微血栓形成，从而减轻阻止DIC。
(1)潘生丁：10mg/(kg·d)，加入5%～10%葡萄糖液中静脉滴注，或分次口服。
(2)阿司匹林10mg/(kg·次)，每日3次口服。与潘生了合用可加强治疗作用。以上二药合用可加强疗效，又较安全，不需化验指标监测，用于亚急性DIC较为合适。
4．肝素的应用 是最主要的抗凝治疗方法。目前已知肝素是通过与AT-Ⅲ结合成复合物而起抗凝作用。AT-Ⅲ在抗凝过程中被消耗，而肝素可自复合物中分离出来再起抗凝作用。肝素对凝血三阶段均有抗凝作用，并有抑制血小板聚集、裂解及促使纤维蛋白溶解的作用。一般给药后1～3h因灭活而失效50%，4～6h即经肾脏排泄完。
(1)用药指征：①早期处于高凝状态的病例。②表现为凝血因子、血小板进行性下降，出血逐渐加重，血压下降或休克等。③有明显栓塞症状者。④低凝期需补充凝血因子(输血或血浆)或晚期以纤溶亢进为主需应用抗纤溶药的病例也应用或先用小剂量肝素。
(2)用药禁忌症：有以下情况时肝素应禁用或慎用：①新鲜创面出血。②原有重症出血性疾病如血友病等。③颅内出血、肺结核空洞出血，溃疡病出血等。
(3)肝素用法：剂量为每次0．5～1mg/kg，加入生理盐水或10%葡萄糖液50～100ml中静脉滴注，约1h滴完，每4～6h一次。另法是先以50～75u/kg静脉注射，然后按每小时15～25U/kg速度持续静脉滴注，有人认为后法较好，引起出血的危险较小。有些病例(如急性白血病化疗时)可用小剂量每次50-100u/kg，每几小时皮下注射一次，在应用肝素期间除密切观察病情外，还需采用凝血检查进行监测。在每次给药前用试管法测凝血时间，使凝血时间控制在20～30min，如不足此时间，应加大剂量；如超过30min，且出血加重，可能肝素用药过大，应停用肝素，必要时静脉缓慢注射鱼精蛋白中和之，其用药与最后一次肝素量相等(1mg鱼精蛋白可中和1mg肝素)。
(4)停药指征：用药后如病情好转，出血停止，血压稳定，凝血酶原时间及纤维蛋白原恢复正常水平(前者一般于24h内恢复，后者于1～3d恢复)，即可逐渐减量直至药停。血小板回升较慢，约需数日至数周，不宜作为停药指征。
5．补充凝血因子 于消耗性低凝期临床出血严重者，可于应用肝素后或同时输予富于血小板的新鲜血浆或全血，以补充凝血因子及血小板。此外，输新鲜血或血浆还能补充AT-Ⅲ，以提高肝素的抗凝效果，因DIC时血中AT-Ⅲ含量减低，影响肝素的疗效(血中AT-Ⅲ活性＜50%肝素不能起到抗凝作用。
6．抗纤溶药物的应用 DIC早期禁用，因血管内形成的纤维蛋白血栓须纤溶作用加以清除，以利脏器功能的恢复。只有在DIC后期以纤溶亢进为主，出血严重时才可在应用肝素的基础上慎用。一般可选用6-氨基己酸(EACA)，每次0．08～0．12mg/kg，静脉缓慢注射，或对羧基苄(PAMBA)每次8～12mg/kg，或止血酸(AMCA)每次10mg/kg，稀释后静脉滴注。
7．促纤维蛋白溶解剂应用 肝素只有抗凝作用，对已形成的血栓不起作用。有人提出在应用肝素的基础上或用肝素同时加用此药可起到溶栓作用。常用链激酶，先给50～100万单位，加人50～100ml液体中，30min静脉滴入；以后再静脉滴入2．5～15万U，可根据病情调整剂量。应用时机最好在肝素用后6～12h，亦有人主张与肝素同时应用，但在病程后期继发性纤溶亢进时不宜再用。
8．其他治疗
(1)纠正酸中毒、改善缺氧 在扩容、改善微循环同时应积极纠正酸中毒，可给5%碳酸氢钠，根据酸中毒程度及血气结果决定剂量。有缺氧表现时给吸氧。
(2)皮质激素的应用 关于 DIC时激素的应用问题尚有不同意见。一般主张如果原发病需要激素治疗，可在应用肝素的基础上短期应用。