急性呼吸衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第483页（5781字）
由于呼吸中枢和(或)呼吸系统急性病变，导致通气和(或)换气功能不足，出现缺氧和二氧化碳潴留时称为急性呼吸衰竭。按原发病可将其分为中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭；按呼吸功能可将其分为通气功能衰竭和换气功能衰竭；根据血气分析可将其分为Ⅰ型低氧血症型及Ⅱ型低氧高碳酸血症型。
【病因】
引起急性呼吸衰竭的病因按原发病部位不同分为：
1．中枢性 直接侵犯呼吸中枢的病变，或因颅内高压而影响呼吸中枢的正常功能，致呼吸节律及频率异常，常见的有：
(1)中枢神经系统感染、损伤：如脑炎、脑膜炎、脊髓灰质炎、中毒性脑病、颅脑损伤、脑血管疾病、新生儿窒息、颅内出血脑水肿、颅内压增高等。
(2)中毒：巴比妥类药物或吗啡中毒，一氧化碳中毒，酸中毒、肝、肾功能衰竭等。
2．周围性 原发于呼吸器官的严重病变，呼吸肌麻痹等引起通气、换气功能障碍，常见疾病有：
(1)呼吸器官的病变：呼吸系统各种畸形，肺炎、异物吸入、喉炎、喉痉挛、肺水肿、哮喘持续状态，新生儿肺透明膜病，RDS、ARDS等。
(2)呼吸肌麻痹：感染性多发性神经根炎，重症肌无力，肌弛缓综合征等，均因为呼吸肌麻痹而引起呼吸运动无力，甚至呼吸停止。
(3)由于胸廓的创伤或病变 创伤等使肺扩张受限，而致通气功能减低如胸部外伤、手术创伤，隔疝气胸，胸腔积液，胸膜增厚粘连等。
【临床表现】
急性呼吸衰竭的临床表现包括原发病的症状，呼吸系统表现及缺氧、二氧化碳潴留引起的多脏器功能紊乱的表现。
1．原发病症状 依原发疾病的不同而表现各异。
2．呼吸系统的表现
(1)中枢性呼吸衰竭：表现为呼吸节律不整。早期多为潮式呼吸，晚期出现抽泣样呼吸、毕奥式呼吸，叹息样呼吸、下颌运动样呼吸及呼吸暂停等。
(2)周围性呼吸衰竭 表现为呼吸困难，但呼吸节律整齐。早期呼吸浅速，晚期呼吸无力。若呼吸减至每分钟8～10次，提示急性呼吸衰竭严重，当减至每分钟5～6次，则几分钟之内呼吸即可停止。严重的周围性呼吸衰竭常伴有中枢性呼吸衰竭。
3．低氧血症的表现
(1)发绀：以口唇、口周，甲床处明显。一般血氧饱和度降至80%以下或动脉血氧分压小于6．0～7．3kPa(45～55mmHg)时出现发绀。但贫血患儿可缺氧严重而发绀不明显。休克时由于循环不良，氧饱和度高于80%时临床上亦可出现发绀。
(2)神经系统表现：早期表现为烦躁不安，以后出现意识模糊，昏迷甚至惊厥。
(3)循环系统表现：心率先增快，晚期则减慢；血压先增高后降低；心输出量在缺氧早期增加，缺氧严重时则减少。严重缺氧还出现心律紊乱。
(4)消化系统表现：可有消化道出血。肝脏功能受损，转氨酶增高。
(5)肾脏损害：出现少尿或无尿，尿中有蛋白，白细胞及管型。重则引起肾小管坏死，致肾功能衰竭。
4．高碳酸血症的表现
(1)早期症状：表现为头痛、烦躁不安、摇头、多汗、肌肉震颤等。
(2)神经精神症状：表情淡漠、嗜睡，谵妄，定向障碍，重者出现昏迷、抽搐。肌张力可增高。瞳孔表现为忽大忽小或一大一小等。
(3)循环系统表现：早期出现心率增快，心输出量增加，血压升高，晚期则心率减慢，血压下降，心律紊乱。
(4)毛细血管扩张表现：皮肤潮红，四肢暖，口唇樱红，眼结膜充血水肿等。
5．水与电解质紊乱 由于缺氧致毛细血管通透性改变，无氧酵解能量供给不足，钠泵功能障碍，钾离子向细胞外弥散。高碳酸血症使细胞内外离子交换增多也致血钾增高。但饥饿，入量不足，脱水剂的应用又常引起低血钾，低血钠。酸中毒时肾排酸增多，同时二氧化碳潴留，肾脏代偿性保留碳酸氢根离子，使血氯离子代偿性减少。
【诊断】
熟悉小儿急性呼吸衰竭的常见病因，掌握其临床表现，加上血气分析结果进行综合判断，即可做出诊断。
1．病因 小于2岁患儿常见的是支气管肺炎(包括毛细支气管炎)、上呼吸道梗阻、异物吸入等；2～12岁较常见的是哮喘持续状态，脑炎，多发性神经根炎，中毒、外伤等。
2．临床表现
(1)呼吸系统：呼吸频率、节律改变，三凹征，发绀或面色苍白，呼吸音减弱或消失。
(2)循环系统：心率先快后慢，血压下降，心音低钝，心律失常。
(3)神经系统：烦躁不安、头痛、意识障碍，瞳孔忽大忽小，视乳头水肿。
3．动脉血气分析
(1)Ⅰ型急性呼吸衰竭(低氧血症)：动脉血氧分压小于6．66kPa(50mmHg)，二氧化碳分压正常。见于呼吸衰竭早期。
(2)Ⅱ型急性呼吸衰竭(Ⅰ型合并高碳酸血症)动脉血氧分压小于6．66kPa(50mmHg)，动脉血二氧化碳分压大于6．66kPa(50mmHg)，见于呼吸衰竭晚期和重症。
严重急性呼吸衰竭的表现为：临床上出现呼吸变浅、变慢、节律不整，辅助呼吸肌运动弱而无力，面色灰白，四肢肌张力减低，腱反射减弱或消失。血pH值小于7．25，动脉血二氧化碳分压大于8．0kPa(70mmHg)，吸入40%～50%氧时，动脉血氧分压仍小于6．66kPa(50mmHg)。
根据PaO2+ PaCO2值可推测急性呼吸衰竭的原因为通气障碍或换气障碍。此值在14．66～18．66kPa(110～140mmHg)之间，提示通气不足；若小于14．66kPa(110mmHg)(包括吸氧病人)，则提示换气障碍；若大于18．66kPa(140mmHg)(不吸氧情况下)，则提示可能有技术误差。
【抢救及治疗】
急性呼吸衰竭的治疗关键在于处理原发病及解除病因，其次为改善呼吸功能，提高动脉血氧分压，降低动脉血二氧化碳分压，维持心、脑、肺、肾等重要脏器功能，并防止并发感染。
1．病因治疗 首先对有呼吸系统紧急情况者予以立即处理，如大量痰液堵塞迅速吸痰，张力性气胸立即给予穿刺排气等，呼吸衰竭即可解除。并根据病史、体检分析引起呼吸衰竭的诱因和原发病，进行积极的、针对性治疗。
2．改善呼吸
(1)保持呼吸道通畅
1)湿化、雾化及排痰：将空气、氧气湿化，要加热方能提高湿度。将氧气吸入的湿化瓶内盛60℃ 左右的热水，使吸入氧气温湿化。亦可用超声雾化吸入器进行雾化吸入。排痰可通过拍背体位引流或进行导管吸痰。插管患儿吸痰前可先用生理盐水3～5ml滴入或20ml雾化吸入。注意吸痰时操作要熟练，动作要轻柔，避免损伤气道黏膜。
2)解除支气管痉挛和水肿：可在雾化吸入液中加人庆大霉素、地塞米松、异丙肾上腺素、痰易净等，雾化吸入，每日3次，每次15min。
(2)氧疗：给氧可提高动脉血氧分压，减少呼吸功，减轻肺动脉高压及右心负荷，并能解除缺氧所致的代谢性酸中毒。
1)吸氧的指征：临床上出现烦躁不安、呼吸困难、发绀、心率增快、动脉血氧分压＜8．0kPa(60mmHg)为给氧的指征。
2)给氧方法：可采用鼻导管、面罩、头罩给氧。主张温湿化持续低流量吸氧，吸氧浓度一般在30%～50%，吸纯氧时间不超过6h。以防氧中毒。氧流量与吸入氧浓度的为：吸入氧浓度(%)=21+4×氧流量(立升/min)。若吸氧时动脉血氧分压低于6．66～8．00kPa(50～60mmHg)可采用呼吸道持续正压给氧(CPAP)。
(3)改善通气状况：吸氧只能解决低氧血症，不能改善二氧化碳潴留状况。严重通气、换气障碍，经吸入高浓度氧仍无缓解的患儿可根据病情及条件做气管插管或气管切开进行机械通气。气管插管操作方法简便、迅速，但清醒患儿不易接受，且吸痰、口腔护理不便，易引起喉头水肿，故不宜长时间应用。气管切开患儿可长期带管，不影响进食，便于吸痰，并可减少解剖死腔，但由于损伤较大，不宜反复使用。一般而言，对低氧血症型急性呼吸衰竭，以有效给氧为主；对通气功能障碍而肺基本正常者(如多发生性神经根炎)，以用呼吸机改善通气状况为主，可不给氧，对通气功能障碍伴肺广泛病变者(如肺炎、哮喘)则改善通气与给氧并重，必要时机械通气。
(4)呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂的作用主要是兴奋呼吸中枢或刺激颈动脉窦、主动脉弓反射性地兴奋呼吸中枢，使通气量增加以排出二氧化碳。儿科常用的有洛贝林0．3～3mg/次，尼可刹米0．3～0．5ml/次，肌内注射、静脉注射或静脉滴入。但应注意剂量过大易引起惊厥。
3．纠正酸中毒 急性呼吸衰竭时酸碱失衡最常见的是呼吸性酸中毒，可通过改善通气来纠正。但当 pH＜7．25，合并代谢性酸中毒时，体内碱储备为固定酸所消耗，不利于代偿呼吸性酸中毒，故需应用碱性药物，如5%碳酸氢钠。其不但有助于代偿呼吸性酸中毒，中和体内固定酸，还可缓解支气管痉挛。需要注意的是碳酸氢钠与固定酸结合过程中产生二氧化碳，可加重二氧化碳潴留。故应用碳酸氢钠纠酸时，必须积极改善通气，以利于二氧化碳排出，否则将使呼吸性酸中毒加重。常用5%碳酸氢钠2～3mg/(kg·d)，亦可按下列公式计算：碳酸氢钠(mmol)=0．3×BD(碱亏损)×体重。5%碳酸氢钠1ml=0．6mmol。
4．降低颅内压 出现颅高压表现时，应及时应用脱水剂以阻断恶性循环，防止呼吸衰竭进展。脱水剂可用20%甘露醇0．5～1g/(kg·次)，每日3～4次。同时控制液入量；婴幼儿40～60ml/(kg·d)，年长儿30～50ml/(kg·d)。原则以保持轻度脱水状态为宜。应注意避免过度脱水引起痰液黏稠及电解质紊乱。
5．维持心血管功能
(1)防治心力衰竭：并发心力衰竭时用快速类洋地黄制剂如西地兰、地高辛等以增强心肌收缩力，减慢心率，从而减少心肌耗氧量。但呼吸衰竭时心肌缺氧易致洋地黄中毒，故用量宜偏小。伴肺水肿时加用利尿剂，如速尿1mg/(kg·次)。
(2)血管活性药物应用
1)酚妥拉明：其为α受体阻滞剂。能解除小血管痉挛，改善微循环状况，增加组织灌注，减轻心脏前后负荷、肺动脉高压、肺淤血及肺水肿，改善心功能；增加肾血流量及肾小球滤过率；对喘憋严重小儿有缓解支气管痉挛、改善通气的作用；对中毒性肠麻痹严重腹胀者有效，可能系改善了肠微循环，促进肠蠕动，减轻了肠水肿的缘故。剂量0．3～0．5mg/(kg·次)，最大可用到1mg/(kg·次)。一般不超过10mg/次。根据病情1～6h1次，加入10%葡萄糖内静脉滴注或缓慢静脉注射。
2)东莨菪碱及654-2：对成人型呼吸窘迫效果好。除扩血管作用外，东莨菪碱尚有兴奋呼吸中枢及镇静作用。前者0．01～0．03mg/(kg·次)，后者0．5～mng/(kg·次)，根据病情可15～30min1次，连用数次。
6．液体疗法 液入量一般为60～80ml/(kg·d)，脑水肿时30～60ml/(kg·d)。
7．其他 控制感染及并发症。