梅毒

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第87页（2511字）

【释义】：

梅毒(syphilis)是由苍白密螺旋体引起的全身性传染病。患者为惟一传染源，95%为性接触传播。早期侵犯皮肤黏膜，晚期侵犯心脏、中枢神经系统、骨骼。

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状 潜伏期10～90d，分先天性梅毒和后天性梅毒。后天性梅毒分为三期。

1)一期梅毒(硬下疳初期梅毒) 浅表性溃疡，无痛，直径为5～20mm，局限性，边界清晰与黏膜表面相平，表面光滑，色粉红，底硬。2/3病例中为单个病灶，95%见于外生殖器，口唇、肛门、乳头等处少见。伴有单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，无热、无痛、无淋巴结周围炎，为单个较大的淋巴结或成块状。硬下疳于3～5周自行消失。此期如经治疗，病原体可于数日内消失，硬下疳1～3周机化。

2)二期梅毒 见于病程第2个月到第4年，皮疹为主。

a．皮肤表现 玫瑰疹，多发于身躯，直径为3～10mm，无痒，边界不清，淡玫瑰色，皮疹间皮肤正常。1～2个月后自行消失，无脱屑，无色素沉着。黏膜斑，见于原硬下疳附近，侵犯黏膜表层，鲜红色或有白色脱屑，柔软，无痛。耳后头皮斑秃。此期有高度传染性。

b．其他临床表现 梅毒疹鳞状丘疹，暗红色，底硬凸起，覆有细鳞状物，直径为3～5mm，这些丘疹样皮损遍布整个躯干，尤其是手掌、脚底。

其他类流感综合征，伴脑膜刺激征，多发性轻度淋巴结肿大，无痛，常见于肱骨内上髁和斜方肌处，可伴有肝脾肿大。

3)三期梅毒(晚期梅毒) 发生于原发感染后2～10年，且未经治疗或疗程不足者。表现为树胶肿，见于皮下，黏膜(舌、软腭)、骨骼、内脏、中枢神经系统。直径为2～3cm，无痛，无淋巴结肿大。有四个变化阶段：未成熟、软化、溃疡、结疤。此期内脏梅毒可见心血管梅毒：主动脉炎、主动脉瓣关闭不全，主动脉瘤，见于20%的未治疗患者；神经梅毒：见于感染后5～10年的10%的未治疗患者；早期梅毒性脑膜炎：原发感染后2～5年出现；阿罗瞳孔：瞳孔光反应消失，调节反射尚存，脊柱痨，全身麻痹性痴呆等。

4)胎传梅毒 见儿科手册。

(2)体征 可见皮肤溃疡结节、皮疹，心血管及神经系统体征等(见上述)。

2．实验室检查

(1)直接诊断 取硬下疳、黏膜斑或梅毒疹标本、淋巴穿刺液等，用暗视野显微镜查，或墨汁染色，可见到光亮活动的梅毒螺旋体。

(2)特异性抗体检测

1)密螺旋体红细胞蛋白试验(TPHA) 用羊红细胞标记的密螺旋体真空冷冻干燥抗原制剂所做的被动红细胞蛋白反应。

2)荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS) 采用间接免疫荧光技术来检测抗梅毒螺旋体抗体。

3)Nelson试验或称密螺旋体制动试验 以固定比例来确定结果：10%～20%阴性，20%～50%可疑，50%～100%阳性。

(3)非特异性试验

1)华康试验(VDRL试验) 用心磷脂、卵磷脂、胆固醇为抗原，与患者血清中反应素结合成絮状物。

2)不加热的血清反应素玻片试验(USR试验) 用改良VDRL抗原，血清不需灭活即可用于检测。

3)快速血浆反应素环状卡片试验(RPR) 快速孔胶心肌脂诊断试验。非特异性试验可用于筛选。

3．鉴别诊断 应与营养不良、各种皮肤病、病毒性脑膜脑炎、细菌性脑膜炎、神经性耳聋、角膜炎等相鉴别。

【治疗】：

1．药物选用 根据WHO和美国CDC推荐的治疗方案，青霉素为各期梅毒首选抗生素。

(1)早期梅毒(病程小于1年) 苄星青霉素，240万u，肌注1次(皮试阴性后)或普鲁卡因青霉素，100万u/d，肌注，疗程15d。对青霉素过敏者，改用去氧土霉素或乙琥红霉素500mg，每日4次口服，疗程15d。

(2)晚期梅毒(病程大于1年) 苄星青霉素，240万u，肌注，每周1次，连续用3周(皮试阴性后)或普鲁卡因青霉素100万u/d，肌注，疗程15d。

对青霉素过敏者，改用去氧土霉素或乙琥红霉素500mg，每日4次口服，疗程15d。

(3)神经梅毒 青霉素G，140万u/d，静注(皮试阴性后)，疗程15d，剂量且必须由小到大递增，应用脱敏法。

2．治疗反应观察

(1)吉赫反应(Jarisch-Herxheimer reaction) 治疗开始后，因菌体溶解释放出较多的异体蛋白，引起继发性过敏反应，表现为发热、皮疹、多发性淋巴结炎，甚至休克。可采用小剂量递增方法避免。

(2)治疗开始后，患者体内的抗体就会减少，可作为治疗效果的随访指标。