高尿酸血症的肾脏损害

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第475页（2327字）

【释义】：

高尿酸血症是指血中尿酸盐水平高于正常值，其标准一般为男性0．42mmol/L(7mg/dl)以上，女性0．36mmol/L(6mg/dl)以上。人体内尿酸盐由内源性或饮食中的核蛋白降解产生，其中2/3由肾脏排泄。在肾功能正常时，尿酸盐完全从肾小球滤过，其中98%～99%被近端小管重吸收，再经其远端的小管的主动分泌和重吸收，最后尿中尿酸约为滤过的10%。由于嘌呤代谢紊乱致使血尿酸产生过多或排泄减少都可致高尿酸血症，尿酸盐结晶沉积于肾脏引起肾病变，称之为高尿酸血症肾病。

高尿酸血症引起肾脏损害最主要的原因是结晶的形成及沉积，取决于形成部位的pH值。当pH值较低(如尿中)，尿酸绝大多数以非离子形式存在，溶解度很低，当pH升至7时，其溶解度明显增大，饱和时，形成的晶体成分为游离的尿酸。

【诊断】：

1．临床表现

(1)慢性高尿酸血症肾病 本病以中老年男性多见，早期表现为轻度腰痛及轻微蛋白尿，以小分子蛋白为主，85%患者尿蛋白不超过(++)，40%有轻度水肿，60%呈中等度高血压，部分患者有尿频、尿急、尿痛、发热等肾盂肾炎表现，尿中白细胞增多，病程迁延不愈，晚期肾病累及肾小球，尿酸排出减少，致使内生肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，导致尿毒症。

(2)尿酸结石 90%痛风患者发生结石，高尿酸尿症、酸性尿及脱水尿浓缩是原发性高尿酸血症形成尿酸结石的三个主要危险因素。结石堵塞肾小管及输尿管可引起肾绞痛和血尿，其中54%呈肉眼血尿，结石梗阻可引起继发感染。

(3)急性高尿酸血症肾病 起病急骤，由于大量尿酸结晶沉积于肾间质及肾小管，小管腔被尿酸充填、堵塞，导致少尿型急性肾功能衰竭。肿瘤及骨髓增殖性疾病放疗或化疗后服用增加尿酸排泄的药物均可导致急性高尿酸血症肾病。

(4)肾外表现 多见于第一跖趾关节、足跟、手指及肘关节处痛风性关节炎，可伴痛风结节、皮肤溃破，形成瘘管。痛风结晶沉积于耳郭处称为痛风石。嘌呤代谢异常可同时伴有脂代谢障碍，引起高脂血症及心、脑血管病变。

2．辅助检查

(1)尿检 尿呈酸性，尿pH＜6。痛风合并肾结石，尿石成分分析为尿酸盐。继发尿路感染者，中段尿培养阳性。

(2)肾脏病理 典型表现为肾间质内针形尿酸盐结晶的沉积，引起炎性反应，淋巴、单核和浆细胞浸润，形成微型痛风石，并可致间质纤维化。肾小管内尿酸和尿酸盐的沉积可致小管萎缩，最后引起肾单位破坏。

(3)影像学检查 单纯尿酸结石可透过X线，故尿路平片不显影，静脉肾盂造影和B超检查可有助于诊断。

3．诊断与鉴别诊断

(1)慢性肾小球肾炎 主要病变在肾小球，由于GFR下降，使尿酸滤过减少，尿酸排泄减少，致使血尿酸升高，肾小球功能障碍先于肾小管功能受损，肾炎病史冗长，蛋白尿可达(++～+++)，伴高血压。

(2)慢性肾盂肾炎 由于梗阻性肾病致使肾盂肾炎反复发作，若尿蛋白量不大，24h尿酸排出量增多，血尿酸升高，且尿石成分分析为尿酸盐，有助于诊断。

(3)继发性高尿酸血症肾病 如骨髓瘤、骨髓增生性疾病、恶性肿瘤放疗化疗后或有应用降压、噻嗪类利尿剂、铅中毒等均可使血尿酸在短期内急剧升高，引起继发性高尿酸肾病，尿酸排出量与尿肌酐比值＞1．0有助于鉴别。

【治疗】：

目的是将血尿酸盐水平控制在正常范围。

1．一般治疗

(1)适度限制高嘌呤饮食的摄入 避免过多的肉食、酗酒，主张低脂、低糖饮食，控制蛋白质摄入量，使不超过每日1．0g/kg。

(2)多饮水 稀释尿液可延缓结石的增长速率，保持尿量＞2L/d。

(3)碱化尿液 为防止尿酸结石的重要措施，其可促使尿酸结石溶解，口服碳酸氢钠1．0g，每日3次，或5%碳酸氢钠溶液250ml静滴，将尿pH维持在6．5～6．8为宜。

2．药物治疗

(1)促尿酸排泄药物 如丙磺舒0．25～0．5g，每日3次，口服；痛风利仙50mg，每日1次，口服。

(2)尿酸合成抑制剂 别嘌呤醇100mg，每日3次，口服，急性高尿酸血症肾病时别嘌呤醇加至每日400～600mg。肾功能受损时宜选择抑制尿酸合成药为妥。

(3)关节炎的防治 急性期服用秋水仙碱控制症状，剂量为0．5～1mg，每日2次，口服。亦可短期使用吲哚美辛(消炎痛)、双氯芬酸(扶他林)、奇诺力治疗关节炎，缓解症状。