运动神经元病

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第751页（3775字）

【释义】：

运动神经元病(motor neuron diseases)是一组病因未明主要影响脊髓前角细胞和(或)锥体束的运动系统变性疾病，可分成原发性侧索硬化、进行性脊肌萎缩症、肌萎缩侧索硬化症及进行性延髓麻痹四类。本组疾病多数为散发性，约5%～10%的患者有家族史，为常染色体显性遗传。

【诊断】：

肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是一种影响脑干、脊髓前角运动细胞以及锥体束的进行性变性疾病。病因未明，可能与植物性和金属类中毒、慢性病毒感染、脑部损伤、遗传、自身免疫有关。原发性侧索硬化(primary lateral sclerosis)运动神经元变性限于上运动神经元而不累及下运动神经元，本病少见。进行性脊肌萎缩症(progressive spinal muscular atrophy)运动神经元变性限于脊髓前角细胞而不累及上运动神经元时称为进行性脊肌萎缩症，本病较少见。进行性延髓麻痹(progressivebulbar palsy)在肌萎缩侧索硬化发展至晚期时出现延髓麻痹，少数病例发生在疾病的早期，本病进展迅速，通常在1～2年内因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡。

1．临床表现

(1)肌萎缩侧索硬化(ALS)

1)症状

a．起病 起病缓慢，通常在40～50岁之间发病，男性多于女性。

b．首发症状 表现为肌肉无力，肉跳，最初出现在上肢，也可以发生在身体任何一个或一组肌肉中。最常见的是手部小肌肉，随后扩展到前臂肌肉。双下肢强直无力，沉重疲乏。多数患者从一侧肢体开始，再发展为双侧。

c．晚期症状 随着病程进展，肌无力症状蔓延到躯干、颈部，最后累及面肌及延髓支配的肌肉，表现为翼肌无力张口困难，嚼肌无力口常开垂，口轮匝肌无力闭合不全，舌下神经核受累舌肌无力。晚期患者可因肌无力、瘫痪而卧床，括约肌障碍少见。

2)体征

a．肌萎缩 首发征象是手部小肌肉萎缩，大小鱼际萎缩，骨间间隙凹陷，蚓状肌萎缩，造成手掌屈肌肌腱凹陷，双手呈鹰爪形，并逐步向心发展，累及前臂、上臂、肩胛带肌群。舌肌出现明显萎缩。

b．肌束颤动 在肌肉萎缩区内可以见到肌束颤动，但随着病程的进展，神经细胞消失，胶质增生，束颤也随之消失。

c．其他 双上肢肌张力不高，甚至减退，而双下肢肌张力显着增高，四肢腱反射亢进，髌、踝阵挛阳性，霍夫曼征阳性，Babinski征阳性。患者可出现麻木、发凉感，但客观检查感觉系统无异常。晚期：可因双侧皮质延髓束受累时可出现强哭、强笑、下颌反射亢进等假性球麻痹。

(2)原发性侧索硬化

1)症状

a．瘫痪 双下肢或四肢无力，缓慢起病，进行性加重，严重时出现瘫痪。

b．假性球麻痹 发音含糊，带有鼻音，吞咽困难，进食呛咳。

c．其他 无肢体麻木、疼痛，无大小便障碍。

2)体征

a．锥体束 双下肢或四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。皮质延髓束发生变性时出现假性球麻痹，下颌反射亢进，掌颏反射阳性，强哭、强笑，纳吃、吞咽困难。

b．感觉 深、浅感觉正常。

(3)进行性脊肌萎缩症

1)症状

a．起病 一般在20～50岁之间，多数在30岁前后，男性较多，隐袭起病，进展缓慢。

b．首发症状 首发一侧或双侧手肌无力，然后逐渐发展至前臂、上臂和肩胛带。

c．肉跳 上肢或下肢可出现散在性的“肉跳”。

2)体征

a．肌萎缩 一侧或双侧大小鱼际肌、骨间肌及蚓状肌萎缩，严重者出现“爪形手”，前臂、上臂和肩胛带肌萎缩。

b．肌束颤动 肌萎缩区可出现肌束颤动。

c．锥体束征 四肢肌张力降低，腱反射均减弱或消失，病理征阴性。

d．感觉 深、浅感觉正常。

5)其他 括约肌功能正常，自主神经不受影响。

(4)进行性延髓麻痹

1)症状 最初出现发音含糊，鼻音，以后声音嘶哑，饮水咳呛，咀嚼无力，吞咽困难，流涎。

2)体征

a．肌无力 可见口唇、舌肌、软腭运动及咽喉肌无力，吞咽反射消失。

b．肌萎缩 舌肌明显萎缩，舌肌肌束颤动，似蚯蚓蠕动。

c．球麻痹 出现强哭、强笑，下颌反射亢进，掌颏反射阳性。

d．其他 面部表情淡漠、呆板。眼球活动不受影响。

2．辅助检查

(1)肌电图 有诊断价值。病变早期表现为延长的双相棘波放电或较大的正相波放电。静止时出现典型的不规则纤维颤动电位，随意收缩时运动单位动作电位数量减少。病变晚期可能只有少数或甚至没有任何运动单位的动作电位，偶记录到巨型动作单位。运动神经传导时间降低，感觉神经不受影响。EMG显示双侧胸锁乳突肌受累时有助于鉴别颈椎病引起的手部肌群萎缩。

(2)肌肉活检 表现为神经源性肌萎缩。光镜下肌横纹部分存在，肌纤维普遍变性，以蜡样变性为主，有少量淋巴细胞浸润。电镜显示肌纤维不完整，间隙增宽，肌丝排列紊乱或断裂，细胞核膜内陷，不规则，核仁存在。

(3)脑脊液检查 正常。

3．鉴别诊断 肌萎缩侧索硬化需与良性肌束颤动、正中神经与尺神经病变、颈肋、上肺尖肿瘤、脊髓型颈椎病及脊髓空洞症疾病鉴别。原发性侧索硬化应与脊髓肿瘤等病变鉴别。进行性脊肌萎缩症需与癌肿或糖尿病引起的神经病、多发性肌炎等相鉴别。进行性延髓麻痹需与重症肌无力鉴别。

【治疗】：

目前尚无阻止本病进展的有效措施。

(1)激素 如促甲状腺素释放激素(TRH)，但其作用有争议。

(2)神经营养因子 如胰岛素样营养因子、睫状神经营养因子、脑源性神经生长因子等。

(3)兴奋性氨基酸拮抗剂 Riluzole近来已用于临床中，其抑制谷氨酸释放，减少电压依赖性钙通道的作用而对抗细胞内兴奋性氨基酸的作用，改善肌力，延缓ALS进程，不能明显提高肢体型起病的生存率。

(4)抗氧化剂 β-胡萝卜素、维生素E、维生素C等用于清除代谢产生的氧化产物。

(5)其他神经细胞营养药 无明显疗效。

(6)血浆置换疗法 近年认为ALS患者血清内存在突触可塑能力的抗体或因子，可采用血浆置换或免疫抑制药物试验治疗ALS，其疗效商讨中。

(7)中药治疗。

(8)按摩、理疗、被动动作 防止肢体挛缩，尽可能鼓励早期患者坚持工作及日常活动。晚期患者吞咽有困难时，可给予较软的或流质饮食，必要时鼻饲。预防肺部感染；呼吸肌无力时应予气管切开。