甲状腺功能亢进症
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第800页（15535字）
【释义】：
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)又称甲状腺毒症，是由于多种原因导致体内甲状腺激素分泌过多，临床表现为高代谢综合征、甲状腺肿、突眼症等。毒性弥漫性甲状腺肿又称Graves病，是甲亢中最常见的类型，约占全部甲亢的90%。该病是一种自身免疫性疾病，其特征是在血清中存在能与甲状腺组织起反应的自身抗体(TRAb)。目前认为本病是在遗传基础上因应激等因素(如精神刺激等)而诱发的自身免疫性反应所致。本节主要以Graves病进行介绍。
【诊断】：
1．临床表现
(1)基础代谢增高的表现 怕热多汗，皮肤温暖，食欲亢进，心动过速，疲乏无力，且伴有低热、体重减轻。
(2)甲状腺肿 约90%的患者有不同程度的甲状腺肿大，一般呈弥漫性对称性、质软，吞咽时上下移动。不少患者在甲状腺区可闻及血管杂音，其中有50%的患者可及震颤，这对Graves病有重要鉴别诊断意义。
(3)突眼症 约60%以上的Graves患者有不同程度的突眼症。可分为非浸润性和浸润性突眼症两大类，详见Graves病的特殊症状、并发症的治疗·内分泌性突眼(P809)。
(4)神经系统 神经系统症状是甲亢的主要症状之一，绝大多数患者脾气急躁、情绪波动、思想不集中、失眠，有时可出现幻觉，但也有寡言、抑郁者，以老年人多见。由于交感神经兴奋性增高，手震多呈阳性，舌及眼睑常有轻微震颤，腱反射亢进。
(5)肌肉系统 在甲亢中，不同程度的肌病较为常见，大致可分为五种类型：
1)急性甲亢性肌病 又称甲亢伴急性延髓麻痹，罕见。起病急骤，以第Ⅸ对脑神经最常受累。临床表现以吞咽困难、饮水呛咳等。
2)慢性甲亢肌病 较为多见，好发于中年患者，男性多见。起病缓慢，呈进行性加重，早期常累及近端肌群如肩、宽带肌群，患者从蹲、坐位站起时须双手撑扶，晚期可累及全身骨骼肌。
3)甲亢伴周期性麻痹 详见Graves病的特殊症状、并发症的治疗·甲亢合并低钾性周期性麻痹(P811)。
4)甲亢伴重症肌无力 甲亢偶可伴发重症肌无力，发病率约1%，主要累及眼部肌群，有眼睑下垂、眼球运动障碍、复视、语言不利，甚至进食困难。
5)眼球麻痹 临床表现为眼外肌及眼肌麻痹，下直肌和内直肌最常受累，可一侧或双侧发病。
(6)心血管系统 是甲亢重要而常见的临床表现。
1)心动过速 最常见，多为窦性，心率常在100～120次/min，危象时可超过140次/min。睡眠时心率仍不减慢，这是甲亢的特征性表现。
2)心音和杂音 甲亢患者听诊时心音亢进，尤以心尖部第一心音亢进最明显。心尖区常可闻及收缩期杂音，偶在心尖部听到舒张期杂音。
3)脉压增宽。
4)心律失常 以期前收缩(早搏)最为常见，其次是阵发性和持续性心房颤动，偶见房室传导阻滞。
5)心脏肥大、心力衰竭 某些久病的严重患者可出现心脏肥大和心力衰竭等表现，可导致死亡。
(7)消化系统 由于代谢亢进，约60%的患者易饥多食，但体重反而下降。但在老年患者，食欲可不亢进。甲亢时大便次数往往增加，有时表现为慢性腹泻。少数严重患者可出现肝脏损害，甚至黄疸。
(8)血液及淋巴系统 甲亢患者常有中性粒细胞降低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多。
(9)生殖系统 女性患者常有月经稀少，甚至闭经。男性多阳痿，偶见乳房发育。
(10)皮肤及附件 皮肤温暖多汗，以掌心、脸、颈、腋下显着。皮肤毛细血管充血，面部、胸部皮肤可有阵发性潮红。一部分患者有弥漫性皮肤、黏膜色素加深。也有部分患者色素减退，出现白癜风。毛发稀疏及斑秃少见。
2．辅助检查 目前认为FT3，FT4，超敏TSH是诊治Graves病的首选检查项目，其次为T3，T4。近年来甲状腺自身免疫性抗体也使用较多，而TRH兴奋试验、摄131Ⅰ率检查、基础代谢率测定已很少应用。
(1)代谢检测 基础代谢率(BMR)正常范围：－10%～+15%。约95%甲亢患者高于正常，现已很少使用。
(2)甲状腺聚碘功能检查
1)甲状腺摄131Ⅰ率检查 Graves病摄碘率增高，且高峰提前，但现在很少用于此病的诊断，而主要用于鉴别不同病因的甲亢，还用于放射性131Ⅰ治疗前对甲状腺摄碘能力的估计。
2)甲状腺放射性核素显像 本项检查对鉴别自主性高功能性甲状腺腺瘤有特殊意义，但对Graves病诊断意义不大。
(3)血清甲状腺激素测定
1)血清T3，T4 对甲亢的临床意义包括甲亢的初步诊断，监测甲亢复发，判断甲亢的严重程度、疗效以及对疾病的长期随访。
T3和T4易受甲状腺激素结合球蛋白(TBG)的影向。TBG可因雌激素、妊娠、病毒性肝炎等因素的影响而升高，因雄激素、严重肝病、强的松等影响而下降，临床参考时要慎重考虑。
2)血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)测定 FT3，FT4比T3，T4能更直接反映甲状腺的功能状态，且较少受TBG浓度的影响，是诊断甲亢的首选检验之一。
目前上述四项指标在Graves病中最为常用，它们对甲亢的诊断、治疗、随访均有重大意义。
(4)下丘脑—垂体—甲状腺轴动态试验
1)超敏TSH测定 超敏TSH是目前甲亢初步诊断的首选试验，对评估疗效和判断甲亢复发也有重大意义，绝大多数初发或未良好控制的Graves病患者超敏TSH低于正常值。
2)TRH兴奋试验 近年已较少采用，目前主要用于对内分泌性突眼的诊断，有时也用于诊断表现不典型性的甲亢患者。
3)T3抑制试验 意义与TRH兴奋试验相同，极少使用。
(5)甲状腺自身免疫性抗体测定 甲状腺自身抗体分为两类，即兴奋性抗体和非兴奋性抗体。临床常测定的兴奋性抗体是TRAb，非兴奋性抗体包括TGAb，TMAb，TPOAb。
1)测定TRAb的临床意义
a．诊断Graves病，因在初发的Graves患者中TRAb的阳性率高达80%。
b．疗效随访，因为TRAb是Graves病停药的重要指征。
c．预测新生儿甲亢。
d．预后判断，因为经抗甲状腺药物治疗后TRAb不易转阴的患者，复发的机会较大。
2)非兴奋性抗体 TGAb，TMAb，TPOAb在本病中均可阳性，但滴度远不如桥本甲状腺炎高。
(6)影像学检查 B超主要用于了解甲状腺肿大的程度和性质，眼球后B超有助于甲亢眼病的诊断和鉴别诊断。
3．鉴别诊断
(1)单纯性甲状腺肿 除甲状腺肿大外，无甲亢的症状和体征，FT3，FT4，超敏TSH正常，TRH兴奋试验也正常。
(2)神经官能症 此病的精神神经症状虽与甲亢相似，但无甲亢的高代谢征群，食欲不亢，手震阴性，睡眠时心率正常，实验室检查也均正常，但诊断此病时须谨慎。
(3)其他 嗜铬细胞瘤可有交感亢进的表现，结核及风湿病可有低热、多汗、心动过速的表现。
(4)Graves病须与其他原因的甲亢相鉴别
1)多结节性甲状腺肿伴甲亢(Plummer病) 此型易与Graves病混淆，除甲状腺可扪及散在结节外，症状较轻，突眼少见，血中甲状腺激素常只在临界范围。
2)自主性高功能性甲状腺腺瘤或结节 单发性腺瘤一般不会混淆，但此型有时呈多结节性，临床表现较轻，无突眼，TRAb阴性，甲状腺放射性核素显像可鉴别。
3)甲状腺炎伴甲亢 此病临床表现与Graves病相似，但TGAb，TMAb，TPOAb滴度颇高，超敏TSH降低不明显。
4)碘甲亢、人为(药源性)甲亢靠详细询问病史。
【治疗】：
甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度，重新建立正常的机体代谢状态。目前控制甲亢症状的基本方法有三种：
1．抗甲状腺药物的治疗 目前在国内应用最广。
(1)药物种类 抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物，它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种，前者有：①甲硫氧嘧啶(MTU)和②丙硫氧嘧啶(PTU)；后者有：①甲硫咪唑(他巴唑)和②卡比马唑(甲亢平)。目前国内使用最多的是PTU和甲硫咪唑(他巴唑)。
该类药物的主要作用是通过抑制甲状腺过氧化物酶的活性，起到阻止甲状腺激素合成的作用。
(2)适应证
1)青少年及儿童患者。
2)轻、中度甲亢。
3)妊娠妇女。
4)甲状腺次全切除术后复发，又不适于用放射性131Ⅰ治疗者。
5)甲亢伴严重突眼者。
6)手术前或放射性131Ⅰ治疗前准备。
7)因伴严重器质性疾病如严重心脏病、出血性疾病不能手术者。
(3)剂量与疗程 硫脲类治疗的总疗程至少为2年，大致可分为三个阶段。
1)初治阶段 需根据病情而定。症状严重或甲状腺肿大明显者，剂量应偏大；症状较轻，TGAb，TMAb和TPOAb滴度极高，突眼明显及合并妊娠者剂量应偏小。一般而言，甲硫咪唑(他巴唑)每日20～40mg(PTU每日200～400mg)，分3～4次服用。
初治阶段一般为1～3个月，症状常于2～3周开始缓解，如果服药3个月症状仍无改善应考虑加大剂量，并检查有无干扰因素。
多数患者经1～3个月治疗后多食、多汗、烦躁等症状明显改善，体重渐增，但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定，下列条件可供参考：上述症状明显改善、甲状腺开始缩小、颈部及心前区杂音减弱；T3，T4均降至临界范围；在停用β-受体阻滞剂的情况下，静卧时心率稳定在80次/min左右。
2)减量阶段 符合上述条件进入减量阶段后，可将药物剂量减少1/3，减量后观察2～4周，若病情稳定则再递减1/3。减量不能过急，当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2～4周。
经1～3个月减量后，若病情仍保持稳定，便可进入维持量阶段，下列条件可供参考：甲亢症状及体征基本恢复正常，并稳定至少2周；T3，T4在正常范围；超敏TSH上升至正常范围；在停用β-受体阻滞剂的情况下，日常生活时心率能稳定在85次/min以下。
3)维持阶段 维持剂量的大小需根据个体情况而定，每个患者可探索一个适合自己的剂量。患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量，当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳)，即为该患者的维持剂量。实践证明多数患者的维持量，甲硫咪唑(他巴唑)为2．5～10mg/d(PTU25～100mg/d)。维持阶段至少1年。
4)停药 一般用药2年后才考虑停药，停药时须符合下列条件：各种症状、体征消失，病情稳定至少达1年；T3，T4，超敏TSH等指标完全恢复正常至少达1年；至少连续2次TRAb检测为阴性，两次间隔期3～6个月；平时所需的维持剂量甲硫咪唑(他巴唑)≤10mg/d(PTU≤100mg/d)。
整个用药过程中应每隔2～3个月复查甲状腺激素水平，除可用于判断疗效，还可防止药物性甲减。经上述系统性治疗后，多数患者能康复，但对于伴有各种并发症及病情较重的患者必须根据具体病情综合治疗。
(4)药物不良反应 抗甲状腺药物最常见的不良反应为皮疹、肝脏损害、粒细胞减少或缺乏症，其中以粒细胞缺乏症最易漏诊，危害极大。
1)硫脲类药物对粒细胞的毒副作用 详见Graves病的特殊症状、并发症治疗·硫脲类药物对粒细胞的毒副作用(P813)。
2)皮疹 部分患者在初治阶段可出现各种不同类型的皮疹，大多轻微。一般情况下，不需停药，可与抗过敏药同服，如有较严重剥脱性皮炎趋势者需停药并及早采用糖皮质激素治疗。
3)其他毒性反应 较少见，包括关节炎、肌痛、神经炎、眩晕、血小板减少、胆汁淤积性肝炎、脱发、毛发色素异常、味觉丧失、淋巴结和唾液腺肿大、水肿、结节性多动脉炎、狼疮样综合征、中毒性精神病等。
(5)其他辅助药物的治疗
1)肾上腺β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂是目前甲亢治疗中应用最广泛的辅助药物，其中普萘洛尔(心得安)和美托洛尔(倍他乐克)最常用，其不仅能有效地控制心血管症状，还能阻止外周血中T4向T3转化。普萘洛尔的用法是每日20～90mg，分次口服，剂量应根据患者心率调整。普萘洛尔不仅用于甲亢患者的长期辅助治疗，还广泛用于治疗甲亢危象、甲状腺术前准备、术中应激等。
2)甲状腺素片 关于使用硫脲类的同时是否合用甲状腺素片目前尚有争议，目前认为在下列情况中应当合并使用：突眼明显、甲状腺明显肿大、胫骨前黏液性水肿。用法为服用硫脲类2～3周后开始用药，起初为LT4片25～50μg/d或干甲状腺素片20～40mg/d，以后随抗甲状腺药物的减量而相应递减。
3)地塞米松 此药能在短期内迅速降低血中甲状腺激素浓度，还能显着抑制外周血中T4向T3转化，因此近年来认为是一种重要的辅助性药物。国内目前应用较少，用法是每日2～8mg，分次口服，症状减轻后即减量。
4)碳酸锂 此药能轻度抑制甲状腺激素的释放，且有刺激骨髓生成粒细胞的作用，用量为每日0．5～1．0g，分3～4次给药，但此药疗效较弱而不良反应较大。
5)碘剂 禁止长期单独用碘剂或与抗甲状腺药物联合治疗甲亢，目前碘剂仅在甲状腺术前准备、治疗甲亢危象时使用。
(6)复发 抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发，用药疗程达3年的患者复发率仍在50%以上，停药后复发的平均间隔期为1年，疗程越长，甲亢的复发率越小。甲亢复发常有诱因，如妊娠、过量服用含碘食物等。与复发有关的因素有：
1)疗程中TRAb不易转阴或常有波动者复发率极高。
2)甲亢治疗期间，病情不易控制，维持治疗阶段，用药剂量较大者。
3)伴有HLA-B5或DRW阳性者易复发。
因此对于有上述情况的患者多主张疗程适当延长。
甲亢复发后如再用抗甲状腺药物治疗，病情仍可控制，但停药后常又复发，除非能终身服药，否则最好改用手术或放射性131Ⅰ治疗。
2．放射性131Ⅰ治疗
(1)适应证
1)中度Graves病，年龄在25岁以上。
2)经长期抗甲状腺药物治疗效果不佳，治疗后复发者，或对抗甲状腺药物过敏者。
3)手术后复发。
4)合并肝、心、肾等疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者。
5)某些高功能结节性甲亢。
6)长期服药、随访、治疗有困难者，如偏远地区的患者。
(2)绝对反指征
1)妊娠、哺乳期妇女。
2)年龄在20岁以下。
3)重度浸润性突眼。
4)甲状腺扫描显示为实性冷结节又不能排除有恶性病变。
(3)相对反指征 下列情况用131Ⅰ治疗需谨慎。
1)白细胞或血小板过低。外周白细胞在3×109/L以下者，或中性粒细胞低于2．5×109/L。
2)重度甲亢。
3)甲状腺高度肿大者，可能会因放射性炎症使甲状腺更肿大，压迫症状加重。
4)有严重肝、心、肾等脏器功能病变或活动性肺结核者。
(4)方法与剂量
1)治疗前准备 治疗前应保持低碘饮食2周左右。心悸或甲亢症状明显的患者可予普萘洛尔(心得安)、镇静剂等缓解症状。病情较重、甲状腺高度肿大或合并严重心脏病者，应尽可能先用抗甲状腺药物减轻症状。原用硫氧嘧啶类治疗者，应停药3～6d。
2)剂量 通常以甲状腺的估计重量和最高摄131Ⅰ率来决定服药剂量，另外还应考虑症状的严重程度、年龄、甲状腺大小及是否有结节、机体反应性、抗甲状腺药物服用史、甲状腺手术史等因素。多数患者的给药量为每克甲状腺222×104Bq(60～80μCi)，总剂量平均为26．2×107Bq(7．1mCi)，国内多主张最大剂量不超过55．5×107Bq(15mCi)。
3)给药方法 临床症状不严重时，均采用一次口服法。较重者可采用两次给药法以防止甲亢危象。
4)疗效 多数患者在服药后2～4周症状开始好转，3～4个月后约60%患者甲状腺功能水平可达正常。患者能否一次性治愈与甲亢病程和甲状腺大小关系密切。
5)并发症
a．早期反应 一般在服药后2周内发生。通常有全身反应如消化道症状、皮疹、瘙痒；局部反应如甲状腺肿加重，压迫感，系暂时的放射性甲状腺炎所致；极个别病情严重、准备不充分的患者可诱发甲亢危象。
b．晚期反应 甲状腺功能减退症是最常见的晚期并发症，131Ⅰ治疗后甲减的发生率与用药剂量成正比，国内报告第1年发生率为4．5%～5．4%，以后每年递增1%～2%；绝大多数患者治疗后突眼症状减轻，少数可加重；未发现131Ⅰ致癌作用。
3．手术治疗 甲亢患者的手术治疗主要是采用甲状腺次全切除术。
(1)指征 甲状腺明显肿大；结节性甲状腺肿；有恶变可能者；抗甲状腺药物控制不佳或过敏者；长期服药，随访有困难者；异位甲状腺肿。
(2)禁忌证 病情轻，甲状腺肿大不明显；手术后复发；老年患者，兼有心、肝、肾疾病、严重突眼。
(3)术前准备 宜先用抗甲状腺药物控制甲亢症状，一般用药4～8周至甲亢症状控制，心率正常，T3，T4恢复正常。手术前2周，加用复方碘溶液，每日3次，每次5～10滴，以减少甲状腺充血，肿胀，便于手术。也可用肾上腺β-受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)作为术前准备。
(4)手术疗效及并发症 手术治疗后，大多数患者可获得痊愈，复发率很低。手术后可能并发出血、甲状腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神经损伤、暂时性低血糖、永久性甲状旁腺功能减退及甲减。
4．特殊症状、并发症的治疗
(1)甲亢性心脏病 绝大多数的甲亢患者有心动过速、心音亢进、脉压增宽等较轻的临床表现，但部分患者由于甲亢长期未得到适当治疗，以至伴发心律失常(以过早搏动和房颤最常见)、心衰等严重的心血管并发症，称为甲亢性心脏病。
1)诊断依据
a．根据症状、体征和实验室检查已确诊甲亢，心血管症状发生于甲亢之后。
b．有下列一项或一项以上心脏异常 明显心律失常(阵发性或持续性房颤；频发房性期前收缩(早搏)或束支传导阻滞等)、心脏增大、心力衰竭、患甲亢后发生急性心肌梗死或心绞痛。
c．甲亢痊愈或基本缓解后，上述心脏异常消失或缓解。
2)治疗方法
a．控制甲亢症状。
b．心血管症状的处理与普通心脏病相似，但在以下方面略有不同：甲亢未控制时，房颤不易转为窦性心律，甲亢控制后，多数房颤可望消失；甲亢伴心力衰竭的患者所需洋地黄药物的剂量比普通心脏患者大，因此用药时应谨防中毒；普萘洛尔(心得安)用于甲亢性心脏病应谨慎，心衰患者禁用。
(2)内分泌性突眼 内分泌性突眼症是指患者有典型的突眼症状和体征，且TRH兴奋试验呈低平曲线。内分泌性突眼是一种统称，其中98%以上的患者与甲亢有关，称甲亢性突眼症。
1)甲亢性突眼症的分类、分级 甲亢性突眼症可分为两大类、六级。第一类称为非浸润性突眼症，又称单纯性突眼或良性突眼，女性多见，预后较好；第二类称为浸润性突眼症，又称水肿性突眼或恶性突眼，此病虽仅占甲亢性突眼的5%，但病情重，预后差，男性多于女性，最常见的表现为眼部浸润症状，如多泪、畏光、眼胀、异物感等，尤以晨起时明显。甲亢性突眼症可出现多种眼征，如凝视征、瞬目减少征、上睑挛缩征、眼睑震颤征、额皱减少征、辐辏无能征。详见表8－1。
表8－1 内分泌突眼的分类、分级
3级突眼症：指突眼度大于20mm。所谓突眼度是指双侧眶前上嵴连线与角膜最前端的距离，东方人突眼度一般不大于16mm，近视患者可稍大，但上限应不大于17mm，当患者突眼度大于17mm即可诊断为眼球突出，大于20mm即属3级突眼。
就程度分类，突眼度17～20mm属轻度，多见于良性突眼症，21～26mm为中度，属3级突眼症，特别严重者可超过30mm。
4级突眼症：指眼外肌受累，眼外肌发炎后纤维化可使眼球活动受限，可为一侧或双侧受限，最多累及的是下直肌，其次易累及的是内直肌，眼外肌受累通常伴有复视。
当眼睑不能闭合时，角膜易受损伤和感染，轻者溃疡，重者可穿孔。少数严重患者因眶内压增高，影响视神经血供，引起视乳头水肿、视神经炎或球后神经炎，甚至视神经萎缩，视力丧失。
2)诊断依据 双侧突眼伴典型甲亢者一般不难诊断，但当仅有一侧突眼或突眼不伴甲亢时诊断应慎重，须排除眶内肿瘤、眶内出血等。当排除各种原因后，如果TRH兴奋试验呈低平曲线，特别是TRAb呈阳性者才支持甲亢性突眼症的诊断。明确诊断内分泌性突眼症后需进一步鉴别其属何种类型、哪一级别。
3)治疗方法 非浸润性突眼症常只需局部处理，而浸润性突眼症需采取综合治疗。
a．局部治疗 局部保护性措施如外出时配戴墨镜，睡眠时抬高头部，用抗生素及糖皮质激素类滴眼液反复局部点滴等；眼部冷敷可减轻水肿、充血；球后或结膜下注射醋酸甲泼尼龙(甲基强的松龙)或地塞米松可减轻球后组织水肿，使局部症状改善。
b．综合治疗
(a)调整甲状腺功能 对甲亢应稳步控制，过快或过分地控制甲亢均可加重突眼；抗甲状腺药物、放射性碘、外科手术均有加重突眼的可能．抗甲状腺药物治疗过程中不可随意停药，以免突眼加重。
(b)甲状腺激素 甲亢治疗过程中适量应用甲状腺激素对预防和控制突眼有一定作用。
(c)糖皮质激素和免疫抑制剂 此治疗方案较适用于早期、急性眼病，对慢性症状如眼外肌病变和眼球突出等效果较差。①糖皮质激素：有抗炎、抑制免疫作用，对良性突眼不必使用，严重恶心突眼中常有效；剂量要大，口服泼尼松，每日40mg至80mg，分次服用，特别严重，可用到120mg/d；有人认为泼尼松龙更好，剂量可达1～1．5mg/kg。要及时减量，一般疗程需要3～6个月甚至更长，长期应用时应采用隔日疗法，疗程中需严密观察激素的不良反应，并对症治疗；亦有人报道，静脉注射大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)治疗严重的甲亢突眼有一定疗效；对激素有反指征的严重甲亢患者其他药物疗效不佳时，可考虑使用奥曲肽。②免疫抑制剂：糖皮质激素与免疫抑制剂合用往往能提高疗效，但此方案对慢性症状的效果也欠佳。常用的制剂有环磷酰胺、CB1348、环孢霉素，使用期间需预防各种不良反应。环磷酰胺200mg/d，静脉注射，联合泼尼松交替使用，疗程一般为3～4周，见效后泼尼松递减至撤除，环磷酰胺改口服50～100mg/d，维持一段时间。泼尼松与环孢霉素-A合用时后者的初始剂量为每日7．5～10mg/kg，以后减至每日2～6mg/kg，若10周仍无效则停药。
(d)放射治疗 主要有球后放疗和垂体放疗两种。球后放疗通常只在大剂量糖皮质激素合并免疫抑制剂无效的情况下试用。此方案对病程较短、急性眼部病变、软组织病变严重者效果较好。
(e)外科手术 常用方案有眼眶后壁及顶部移植术、筛窦后壁和上颌窦顶部切除术。
(3)甲亢合并低钾性周期性麻痹 此病好发于黄种人，男性显着多于女性。诱因往往为劳累、精神紧张、寒冷、高糖类(碳水化合物)摄入。目前认为甲亢周麻的发病机制是钾从细胞外过多地转移到细胞内，造成细胞内外钾离子梯度异常，使肌细胞不能复极化而瘫痪。
防治除避免诱因外可进行以下处理：
1)补钾 发作时应根据血钾及临床表现的严重程度补钾，较轻者可口服补钾，静脉补钾时不宜伴用高渗糖水。
2)普萘洛尔(心得安) 此药既可预防发作，又有一定治疗作用。
(4)甲亢危象 甲亢危象是在甲亢未得到治疗或虽经治疗但病情仍未控制的条件下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。男女均可发病，较为罕见。诱因往往为感染、放射性131Ⅰ治疗后、甲状腺手术、各种应激等。
1)诊断依据
a．临床表现
(a)危象先兆 除原有的甲亢症状加重外，出现以下情况。①全身症状：严重乏力，烦躁，多汗；②发热：但不大于39℃；③消化道系统：食欲反而减退，出现纳差、恶心、呕吐、腹泻；④心血管系统：心悸明显，活动后气促，心率在120～140次/min，脉压增宽；⑤体重明显下降。当甲亢患者出现了上述5项中的任意3项时即应高度怀疑甲亢危象先兆的存在。
(b)危象期 除先兆症状加重外，主要还有神经系统表现：①全身症状：大汗淋漓、皮肤潮红，继而闭汗、苍白、脱水；②发热：大于39℃；③神经系统：极度烦躁不安，精神变态，以致麻痹、谵妄、昏迷；④消化道表现：严重恶心、呕吐、腹泻，甚至黄疸；⑤心血管系统：心动过速，心率大于140次/min，可有心律失常，后期可出现心力衰竭。当甲亢患者出现了上述5项中的任意3项即可确诊甲亢危象。
(c)淡漠型甲亢危象 部分老年患者可表现为淡漠型甲亢危象，即无高代谢症群，仅表现为神志淡漠、嗜睡、赢弱、反射减退、体温低、心率慢，最后进入木僵、昏迷。因此，老年甲亢患者出现上述症状时必须提高警惕。
b．辅助检查 血清T3，T4，FT3和FT4升高明显。
2)治疗方法 除积极处理诱因外，可进行以下药物治疗：
a．阻断甲状腺激素合成 首选PTU。首剂600mg，口服或鼻饲，以后200～300mg，每6小时给药1次，待症状减轻后改为一般剂量。
b．抑制甲状腺激素释放 口服复方碘溶液，首剂30～50滴，以后每6小时5～10滴；也可用碘化钠0．5～1．0g，溶于500ml液体中静脉滴注，24小时内可用2～3g，并逐渐在1周内停药。如患者对碘剂过敏可改用碳酸锂0．5～1．5g/d，分次服，连服数天。
c．降低周围组织对甲状腺激素的反应 首选普萘洛尔(心得安)，予20～80mg，每4～6小时口服1次，也可用针剂1mg在1min内静脉注射，需要时可重复注射，哮喘及心衰者禁用。也可用利舍平1～2mg，每4～6小时口服或肌注1次。
d．拮抗应激 可用琥珀酰氢化可的松200～500mg，24h内静脉滴注，或地塞米松15～30mg/d。
e．退热 可用物理降温，严重时可试用异丙嗪、哌替啶(度冷丁)各50mg静注。
f．支持和对症处理 纠正水、电解质紊乱等。对有心力衰竭的患者须予以积极抗心衰处理。
g．经上述各项处理效果不明显时，且血中T3，T4升高显着，可选用血液透析，腹膜透析或血浆置换以清除血中过量甲状腺激素。
(5)甲亢合并妊娠
1)诊断依据
a．典型的临床表现 除有高代谢症群，孕妇出现突眼症、甲状腺明显肿大，甚至伴血管杂音、体重下降、肌无力等症状。
b．血清FT3，FT4偏高，超敏TSH低于正常。
2)治疗方法 首选药物治疗，在不得已的情况下也可手术治疗，但禁用131Ⅰ治疗。
a．药物治疗
(a)抗甲状腺药物 首选PTU，因为此药的胎盘通透性比甲硫咪唑(他巴唑)相对较小。一般每日的总量不大于200mg。在病情控制方面，对孕妇不必如一般甲亢患者那样将心率控制到正常，FT3和FT4在临界范围即可。对于妊娠后期仍服用PTU的孕妇不宜哺乳。
(b)甲状腺激素 甲亢合并妊娠中是否需加用甲状腺素目前意见尚不一致。
(c)普萘洛尔(心得安) 对小剂量PTU不能控制症状的孕妇，可适当加用普萘洛尔(心得安)，一般每日不大于30mg，但在分娩前慎用。
b．手术治疗 为了避免流产和早产，孕期的前12周和末12周均不主张手术。如果必须手术，应在妊娠13～28周进行，如需作术前碘剂准备则不应超过10d，术后可适当加用甲状腺素制剂。
(6)硫脲类药物对粒细胞的毒副作用 硫脲类衍生物对粒细胞的毒副作用虽为可逆性，但后果严重。根据粒细胞降低的程度可分为粒细胞减少症和粒细胞缺乏症，前者指白细胞数＜3．0×109/L或中性粒细胞＜1．5×109/L，后者指中性粒细胞数＜0．5×109/L。
1)预防 定期监测血象是最有效的预防措施，用药过程中如出现咽喉疼痛、肌肉酸痛、发热等情况应立即检查血象。
2)治疗 当外周血中白细胞数＜3．0×109/L或中性粒细胞＜1．5×109/L即应考虑停药并积极治疗。目前常用的方法有：
a．促粒细胞生成药 口服药物有鲨肝醇、脱氧核糖核酸、碳酸锂等，严重者应及时使用重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，推荐剂量为50～100μg/m2，每日1次。
b．防治感染 一旦粒细胞计数＜0．5×109/L，须立即停用硫脲类药物，应用广谱抗生素，并消毒隔离。
c．糖皮质激素 泼尼松，每日20～40mg，分次口服。