血卟啉病

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第903页（3937字）

【释义】：

血卟啉病(porphyria)又称紫质病，系由血红素生物合成途径中特异酶缺乏所致的卟啉代谢紊乱，主要病理生理为卟啉和(或)卟啉前体的产生和排泄增多，并在体内积聚致病。

【诊断】：

1．临床表现

(1)光感性皮肤损害 卟啉及其衍生物在皮肤暴露部位吸收光波后被激活发出红色荧光，破坏皮肤溶酶体，因而产生皮肤病变。暴露皮肤有痒、痛、肿、红，出现红斑、水疱、湿疹，皮肤疱疹易破裂和感染，结痂后局部皮肤增厚，可伴色素减退或沉着。

(2)腹痛 是由于卟啉前体物质δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)和卟胆原(PBG)的积聚造成的。主要表现为间歇性剧烈腹绞痛剧烈发作，可伴有恶心和呕吐。

(3)神经精神症状 也是由于卟啉前体物质δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)和卟胆原(PBG)的积聚造成的。主要有周围末梢神经炎症样症状、延髓麻痹症状和自主神经功能失调——低热、多汗、心动过速、体位性低血压等。

2．分型诊断 卟啉主要在红骨髓和肝内合成，根据卟啉代谢紊乱出现的部位，原发性血卟啉病分为两大类：红细胞生成性血卟啉病和肝性血卟啉病。根据胆红素生成步骤中不同的酶缺陷将血卟啉症分为以下几种。

(1)ALA脱水酶缺乏血卟啉症(ADP) ADP甚为罕见，为常染色体隐性遗传。发病环节为ALA脱水酶显着减少，尿中ALA及粪卟啉Ⅲ增加。该型症状类同于AIP。

(2)急性间歇型血卟啉症(AIP) AIP较为多见，为常染色体显性遗传。由于PBG脱氨酶(以往称尿卟啉原Ⅰ合成酶)缺乏，继发ALA合成酶活性增高，ALA和PBG在体内增多。

多起病于20～40岁，15岁以前和60岁以后极为罕见。男女比例约2∶3。平时多无症状，发病时主要表现为间歇腹痛、自主神经功能失调和神经精神症状等，由于患者体内卟啉并不增高，故无光感性皮损。腹痛往往骤然发生，程度剧烈，部位不定，常伴有恶心、呕吐。易误诊为急腹症，但无明显的腹部体征。自主神经功能失调一般在腹痛后出现，包括低热、出汗、血压波动、体位性低血压、发作性心动过速，有些患者还可出现心前区疼痛。严重患者出现神经过敏，精神异常，甚至神经肌肉障碍，主要为咽下困难、呃逆、声音嘶哑、呼吸麻痹，死亡率高。

经几日或几周治疗后症状缓解，缓解期一般无后遗症。可因感染、创伤、饮酒、饥饿、服用巴比妥药物、抗癫痫药、磺胺类药、磺胺类降糖药、雌激素、避孕药或月经来潮而诱发。该症发作期新鲜尿呈红色或无色，经加酸或曝晒后变成红棕色可提示诊断。

由于AIP的症状无特异性，体格检查也少有发现，因此高度怀疑本病可能者应进行ALA和PBG定性和定量测定。在急性发作期，PBG排泄量为50～200mg/d(正常范围0～4mg/d)，ALA的排泄量为20～120mg/d(正常范围0～7mg/d)。PBG脱氨酶活性测定可确诊AIP。

(3)先天性红细胞生成性卟啉症(CEP) 甚为罕见，绝大多数见于小儿，为常染色体隐性遗传。由于尿卟啉原Ⅲ合成酶缺乏，导致尿卟啉Ⅰ和粪卟啉Ⅰ在体内合成过多。

婴儿早期即可出现浅红色尿，多在1～2岁后出现感光敏感，皮肤暴光部位可出现红斑、疱疹等，结痂后留下瘢痕及色素沉着，并可合并多毛。骨骼脱钙改变严重，多有溶血和脾大。患儿常并发感染或严重贫血而夭折。

CEP患者尿中，血浆和红细胞中尿卟啉Ⅰ和粪卟啉Ⅰ显着升高，ALA和PBG值正常。

(4)迟发性皮肤血卟啉症(PCT) 最常见的血卟啉症，系肝内尿卟啉原脱羧酶缺乏所致，呈常染色体显性遗传。本病可分为以下几个亚型：①散发型(Ⅰ型)；②家族性(Ⅱ型)；③Ⅲ型，临床表现与Ⅰ型相似，其肝脏有相关酶缺乏，而其他组织无；④肝红细胞生成性血卟啉症，临床上与CEP类似；⑤毒性血卟啉症；⑥严重和难治性PCT。

此型多在中年以后发病，男性较多。无腹痛和神经精神症状，症状仅限于皮肤症群，呈对光和机械性创伤敏感，严重者可有皮肤损坏及瘢痕，夏天严重，冬天好转；色素沉着、多毛、肝肿大、肝功能障碍、牙齿不变色。

患者尿呈粉红色或棕色，含有大量的Ⅰ型及Ⅵ型原卟啉及粪卟啉，但ALA和PBG正常。

(5)遗传性粪卟啉症(HCP)和变异型血卟啉症(VP)相对少见，均为常染色体显性遗传病，HCP由粪卟啉原氧化酶缺乏所致，VP由原卟啉原氧化酶缺乏所致。结果这两型患者体内ALA和PBG积聚，同时HCP患者体内粪卟啉水平单项增高，VP的粪卟啉和原卟啉值均增高，可以以此作为鉴别。

两型都可以有皮肤光敏感和神经异常表现。伴有神经异常表现时，症状同急性间歇性卟啉病。能引起AIP的诸多因素、类固醇药物和营养因素也可使HCP和VP的症状加重。

(6)红细胞生成性原卟啉症(EPP) 较常见，为常染色体显性遗传，由亚铁螯合酶缺乏所致。

男性多见，于幼儿期发病。皮肤对光过敏，皮损较轻，不遗留瘢痕，轻者仅有日光荨麻疹。偶有轻度溶血性黄疸。胆石症常见，约为6%～12%。胆石中富有原卟啉原。由于原卟啉原沉积偶可发生胆汁滞留性肝病伴门静脉炎症，严重者可发展为肝硬化、甚至门静脉高压引起食管静脉曲张出血而死亡。根据原卟啉在骨髓、红细胞、血浆、粪便的含量增高而尿中尿卟啉及卟啉前体正常可确诊。

3．鉴别诊断

(1)症状性卟啉尿 可见于肝脏疾病，结缔组织病，多种血液病如恶性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、白血病，一些金属及化学物品中毒如铅、金、四氯化碳、巴比妥类药物、苯等中毒。症状性卟啉尿以粪卟啉为主，尿卟啉升高不显着，卟啉体不增加，尿PBG试验阴性，并有原发疾病的症状可助鉴别。

(2)急腹症 急性间歇型血卟啉症腹痛发作时，常被误诊为急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等，但急腹症有各自的临床特征，腹部有固定的压痛及反跳痛，腹肌强直等体征。尿PBG试验阴性。

(3)糙皮病 可与皮肤型血卟啉病混淆，典型皮肤损害常在手、足背等肢体暴露部位，呈对称性分布，可伴有腹泻、腹胀等表现。但糙皮病患者常有舌炎、口腔炎和营养障碍史，尿中排出卟啉及其前体不增多，尿PBG试验阴性，烟酸治疗有效。

【治疗】：

血卟啉病是遗传性疾病，临床治疗主要采用对症治疗和预防复发。

1．光感性皮损的治疗 避免阳光照射，可用防晒霜，减少紫外线的透过性。最好穿防护衣。每日口服β-胡萝卜素60～180mg，或核黄素20～40mg，或隔日口服阿的平50mg，可阻断原卟啉的肠肝循环，促进排泄，从而减轻光感和皮损。某些病例可考虑脾切除以减轻对光的敏感性，可减轻溶血。必要时输血。

2．腹痛发作对症治疗

(1)镇静剂和止痛剂 奋乃静(羟哌氯丙嗪)对减轻腹痛症状有效，剂量为5～10mg，每日3次，口服。病情严重时，也可肌注。

(2)普鲁卡因 0．1%400ml，静脉滴注，对疼痛有效。

(3)络合剂 依地酸(EDTA)可加速尿卟啉锌复合物的排泄，可以试用。一般依地酸钙钠1g，每日4次，口服。一疗程3～5d，停药后2～4d可重复一疗程，一般可用3～4个疗程。

3．神经精神损害的治疗

(1)避免诱因 如过度疲劳、精神刺激和饥饿，不宜服用各种引起症状性卟啉尿的药物。发作与妊娠有关者，不宜再次妊娠。

(2)急性发作期，可用10%的葡萄糖液100～150ml，每小时静脉滴注，配合高糖饮食能使症状迅速缓解。

(3)血红素 是抢救危重急性血卟啉病的有效手段。一般剂量为每次3～6mg/kg，静脉注射，24h内总量不大于40mg。一般耐受较好，大剂量静脉注射时可发生短暂的肾损伤。

(4)病程中应注意呕吐引起的水、电解质紊乱，以及延髓麻痹症状，发现有呼吸麻痹，应及时合理使用辅助呼吸。