弥散性血管内凝血(DIC)
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第224页（4673字）
DIC是指在严重原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地形成血栓，伴以继发性纤溶为特征的获得性全身出血综合征。产科的凝血功能障碍有两种。一种是指在产科的某些致病因素作用下，凝血系统被激活，消耗大量凝血物质和继发纤溶，引起的凝血功能的异常。常见的病因有羊水栓塞、胎盘早剥、死胎及过期流产、重度妊高征、感染性流产及严重的肝功能不良等。另一种是患者在孕前或孕期出现的全身出血情况，主要以内科血液系统疾病为主，如血小板减少性紫癜、再障、白血病等引起的凝血功能障碍。
【诊断】
DIC必须符合：①有引起DIC的病因；②具备DIC的临床表现；③实验室诊断依据。只有满足这三方面的条件方可诊断DIC。
1．病因 有容易引起DIC的产科疾病或合并症，或存在内科出血性疾病的病史。
2．临床表现
(1)多发性出血倾向 是急性DIC最常见的临床表现，以持续子宫出血为最常见，其特点为出血量多和无血凝块，严重时呈倾倒性大出血，常被误认为子宫收缩不良引起的产后出血；严重者可伴皮肤瘀斑和黏膜出血，注射针眼和手术创面渗血难止或有咯血、尿血或便血。应注意在DIC早期可无出血，相反血液凝固性增高，静脉采血时发现针筒内血液凝固。
(2)出现不易用原发病解释的循环衰竭或休克 急性DIC时，常有血流动力学改变，轻者出现一过性血压波动或下降，重者可导致不能用原发病解释的循环衰竭或休克，且休克的程度与出血可不成比例，常表现为对抗休克治疗无效，呈难治性。休克原因不能单纯地归咎于出血，可能与激肽与补体系统的激活，血小板活化因子的释放，凝血与纤溶产物的大量生成有关。
(3)多发性微血管栓塞的症状体征 广泛性微血栓通常引起多脏器衰竭，常累及的脏器为肾、胃肠、肺、脑、心、肾上腺等。可分别表现为血尿、少尿、无尿；心律不齐，或心源性休克；呼吸困难、发绀、肺水肿和肺出血；谵妄、嗜睡、抽搐、昏迷等；皮肤、黏膜栓塞表现为干性坏疽。
(4)微血管病性溶血性贫血 由于全身微循环和毛细血管内广泛形成微血栓和纤维蛋白网，红细胞受到破坏或变形，出现头盔形或星形细胞，引起微血管病性溶血性贫血，患者可见发热、腰背酸痛、酱油色血红蛋白尿或黄疸。
3．实验室检查 1999年全国第六届血栓与止血会议对DIC诊断标准进行了修订，并于2001年全国第八届血栓与止血及首届DIC会议上制定了如下新的实验室标准。
实验室检查同时有下列三项以上异常：
(1)血小板计数＜100×109／L或呈进行性下降(肝病，白血病患者血小板＜50×109／L)或下列2项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：
Ⅰ．β-血小板球蛋白(β-TG)；
Ⅱ．血小板第4因子(PF4)；
Ⅲ．血栓烷B2(TXB2)；
Ⅳ．血小板颗粒膜蛋白-140(GMP-140，P-选择素)。
(2)血浆纤维蛋白原含量＜1．5g／L或进行性下降，或大于4．0g／L(白血病及其他恶性肿瘤＜1．8g／L，肝病＜1．0g／L)。
(3)3P试验阳性或血浆FDP＞20mg／L(肝病FDP＞60mg／L)，或D二聚体较正常增高4倍以上。
(4)凝血酶原时间(PT)延长或缩短3s以上，活化部分凝血活酶时间(APTT)延长或缩短10s以上(注：PT参考值为12±1s，APTT参考值为31～43s)。
(5)AT-Ⅲ活性＜60%或蛋白C(PC)活性降低(不适用于肝病)。
(6)血浆纤溶酶抗原＜200mg／L。
(7)血浆因子Ⅷ：C活性＜50%(肝病必备)。
(8)血浆内皮素-1(ET-1)＞80mg／L或凝血酶调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。
4．其他检查 较疑难病例如经上述检查仍不能确诊者，有可能的条件下可进行凝血激活分子标志物的检查，将有助于DIC的诊断。
疑难病例应有下列2项以上异常：
(1)血浆凝血酶碎片(F1+2)、凝血酶抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)或FPA水平增高。
(2)血浆可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)水平增高。
(3)血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合物(PIC)水平增高。
(4)血浆组织因子(TF)水平增高或组织因子途径抑制物(TFPI)水平下降。
【治疗】
1．原发病治疗 积极治疗原发病，除去DIC病因是治疗产科DIC的关键，往往可以收到立竿见影的效果，有时甚至抗凝治疗也很少应用。有效地去除DIC的促发因素，可以使体内血管内凝血反应得以抑制；病理生理进程停滞，治疗的效果明显加强。如羊水栓塞发生后，应立即作剖宫产并切除子宫，以免羊水继续进入母体，并可控制产后大出血。此外，除去死胎、清除胎盘、控制感染、消除诱发DIC的局部病灶。对于重症胎盘早剥不可能在短时间分娩者，应立即剖宫取出胎儿；人工剥离胎盘、按摩子宫、应用宫缩剂和用温盐水热敷子宫，以促使子宫收缩。
2．抗凝治疗
(1)肝素应用指征 一切活动性DIC(即凝血过程一直在进行)与不能立即除去病因的DIC都是肝素应用的指征。如：
1)羊水栓塞早期，尽早用肝素，但在分娩前4h停用。
2)死胎未排出并发DIC者。
3)重度宫内感染伴发败血症者。
4)重度妊高征未发生DIC但处于严重高凝状态者。
(2)肝素应用反指征
1)DIC继发纤溶亢进期。
2)子痫及胎盘早剥。
3)颅内出血。
4)手术切口未愈，慎用。
5)肝功能异常应减少用量。
(3)剂量及方法
1)间歇性滴注法 适用于急性DIC，予肝素0．5～1mg／kg静脉滴注，每6小时可重复。间歇性2h测试管法凝血时间，使凝血时间维持在20～25min。如凝血时间小于12min，表示肝素用量不足，可加快滴速或使APTT在正常对照值的1．5～2．5倍。
2)持续滴注法 适用于亚急性、慢性DIC，用肝素100mg／24h加入补液或低右或新鲜血浆，如试管法凝血时间＞30min表示肝素过量应及时停用，肝素过量时可用等量鱼精蛋白中和。
(4)低分子量肝素 低分子量肝素对因子Xa的抑制作用远远大于凝血酶；出血的不良作用少，很少引起血小板减少，且用药方便，在改善临床症状和安全性方面均优于肝素。
(5)抗血小板药物 双嘧达莫(潘生丁)50mg，每日4次、口服，或400～600mg加入葡萄糖液中静脉滴注。
3．补充凝血物质
(1)鲜血，也可用新鲜冷冻血浆加少浆全血配制。
(2)血液制剂
1)纤维蛋白原 ＜1．25g／L时可补充纤维蛋白原，输入1g可提高血浆纤维蛋白原0．25g／L。
2)凝血酶原复合物(PPSB)600～1200u，一日2次，静脉滴注，6h后可重复。
3)AHG(抗血友病球蛋白)800～1600u，静脉滴注，6h后重发。
4)血小板 血小板＜20×109L时预防颅内出血，应输注单采血小板。
上述凝血物质可根据实验室指标补充。
4．改善微循环纠正休克
(1)低分子右旋糖酐500ml静脉滴注、每日1次。
(2)输血、补液、补充血容量，休克时按休克处理。
5．抗纤溶药物 只能用于纤溶亢进阶段。常用药物有：抑肽酶、6-氨基乙酸、对羧基苄氨。
6．肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素往往用于DIC晚期，在肝素治疗基础上可选用地塞米松5～10mg／d静脉点滴，或氢化可的松100～300mg／d。
7．DIC前期的治疗 由于该期的病理生理紊乱较DIC轻微，因此临床表现和实验室检查均未达到DIC的标准。但若致病因素未能祛除，则有进一步发展为DIC的可能。在DIC前期，若能消除致病原因，可以终止血管内凝血的进程并减轻出血及血栓的发生。抗血小板治疗往往可以获得满意的效果，阿司匹林及(或)氯毗格雷(clopidogreal)合用，在24～30h内可以使血小板功能得到抑制。当DIC前期的病理生理改变向DIC发展或出现明显的出血和血栓形成征象，应该开始使用小剂量的肝素或低分子量肝素。血液成分的替代治疗及抗纤溶治疗在DIC前期无需进行。