再生障碍性贫血
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第540页（4646字）
【释义】：
再生障碍性贫血(简称再障)是由多种病因引起的骨髓干细胞或造血微环境的损伤，以及免疫因素的作用致使骨髓功能低下或衰竭，临床呈全血细胞减少的一组综合病征。可分为体质性即先天性及获得性两种。
一、先天性再生障碍性贫血
以范可尼(Fanconi)贫血最为常见，是一种常染色体隐性遗传病，以全血细胞减少伴先天性畸形为特征。
【诊断】：
1．临床表现
(1)多在儿童期(4～12岁)发病，有贫血，出血倾向和易感染。
(2)常合并有先天性畸形，如小头，小眼球，皮肤棕色色素沉着，拇指或桡骨变短，肾脏、脾脏发育不全，先天性心脏病和智力发育低下等。
2．辅助检查
(1)外周血全血细胞减少，网织红细胞减少。胎儿血红蛋白增高(5%～15%)。
(2)染色体检查 可见染色体断裂，部分互相易位，环状染色体和多着丝点畸形。
(3)骨髓检查 增生低下。
二、获得性再生障碍性贫血
本病由多种病因引起，以药物因素为多，如氯霉素、抗肿瘤药物、保泰松等解热镇痛药，其次是甲砜霉素、磺胺类、有机砷和抗癫痫药物，偶有抗甲状腺药：他巴唑；此外，有接触毒物：苯类；放射线损害和病毒感染：病毒性肝炎等。对无明显诱因可寻者称为原发性再障。
据1987年全国再障贫血学术会议制订的再障诊断及分型标准。
1．再障的诊断标准
(1)全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
(2)一般无肝脾肿大。
(3)骨髓检查 至少一个部位增生减低或重度减低。
(4)能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓异常增生综合征、急性白血病、恶性组织细胞病和急性造血功能停滞等。
2．再障分型标准
(1)急性再障贫血(AAA) 又称重型再障Ⅰ型(SAA-Ⅰ)。
1)临床 发病急，贫血呈进行性加重，常伴有严重感染，内脏出血。
2)血象 血红蛋白下降较快，并具备以下三项中二项：网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109／L；白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0．5×109／L；血小板＜20×109／L。
3)骨髓象 可见多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，如增生活跃需有淋巴细胞增多，非造血细胞增多，骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。
(2)慢性再障贫血(CAA)
1)临床 发病慢，贫血、出血和感染较轻。
2)血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞和血小板值均较急性型高。
3)骨髓象 三系或二系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好红系中晚幼红比例增高，巨核细胞明显减少；骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增加。
病程中病情恶化，临床、血象、骨髓象与急性再障相同，称重型再障贫血Ⅱ型(SAA-Ⅱ)。
3．其他
(1)骨髓活检 早期再障，可仅表现为慢性血小板减少性紫癜或白细胞减少，骨髓涂片往往不能确诊，而骨髓活检可以全面估计造血组织，还可以避免由于基质水肿等原因导致的骨髓稀释，所以骨髓的病理检查对早期、不典型再障能及时提供诊断依据，较血液检查、骨髓涂片诊断再障更具独到之处。
(2)体外骨髓造血干细胞集落形成试验 包括粒-单细胞集落(GMCFU)，红细胞集落(E-CFU，E-BFU)，巨细胞集落(Meg-CFU)等，分析再障贫血的发病机制及有助于选择治疗方案。
【治疗】：
1．防止与毒物接触 除去周围环境中有可能引起骨髓损害的一切物质，避免接触。禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。
2．支持治疗
(1)重视个人和环境卫生 注意患者的皮肤、口腔、肛门的护理，各种注射、穿刺均严格遵守无菌操作技术，尽可能避免肌内注射。急性或重症再障者需采取保护隔离，有条件时住层流病房。
(2)控制感染 一旦发生感染或明显发热，一方面进行血培养和局部感染病灶的分泌物培养，一方面即刻予以广谱抗生素，或联合用药，等培养有结果后再更换对细菌敏感的抗生素，若细菌培养阴性，抗菌治疗又无效时，应考虑真菌感染的可能。
(3)输血 输注红细胞维持血红蛋白在50～60g／L左右；有危及生命的出血或血小板＜20×109／L的患者，应输注血小板，为防止血小板抗体产生，尽量采用单一供体的血小板；白细胞悬液一般不作为预防性应用，仅用于重症感染而抗生素无效者。
(4)止血 出血时运用各种止血针。出血严重者可输新鲜血和血小板，或用肾上腺皮质激素。
3．刺激造血物质 适用于慢性再障患者。
(1)雄性激素 选用一种，疗程3～6个月。丙酸睾丸酮每次1～2mg／kg，肌注，隔天一次；去氧甲基睾酮(大力补)每日0．3～1mg／kg，分3次口服；康力龙每日0．1～0．2mg／kg，分2～3次口服；羟甲雄酮(康复龙)每日0．25～2mg／kg，分3次口服。
用雄激素3个月左右网织红细胞开始上升，随后血红蛋白和白细胞上升，血小板上升缓慢。长期运用注意肝功能损害。
(2)微量元素 常用为钴、锂元素，为非特异性刺激造血作用。
4．免疫治疗 近年来，随着对再障的免疫发病机制的认识，免疫治疗已成为急性重症再障的一个重要治疗方法。
(1)抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 剂量每日2．5mg／kg(兔制剂)或每日10mg／kg(马制剂)，连续静脉滴注4～5d为一疗程，用药后7～14d会出现血清病，此外，还可以消耗血小板而加重出血，使白细胞减少，增加感染机会，为防止这些不良反应，可采取以下措施，将患者置于隔离室内，以防止感染发生；血小板在20×109／L以下者，必须输注血小板，以防止出血；在用药前一天开始予以氢化可的松每日4～8mg／kg，大约1～2周后停用，可以减少或预防血清病发生。
(2)环孢素(环孢霉素A) 剂量每日12mg／kg，口服，连用7d，然后予以维持量每日1～7mg／kg，连用3个月，并定期检测药物的血浓度。用药后血清CSA浓度应维持在200～400μg／ml。副作用主要为肾脏毒性、肝脏和神经系统的损害，停药后可恢复。或剂量每日5～8mg／kg口服，根据疗效，最长可连续口服5～12个月。
(3)大剂量丙种球蛋白 剂量每次1g／kg，静脉滴注，每月1次，连用6次。
(4)肾上腺皮质激素 一般主张用甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击疗法，剂量每日20～30mg／kg，连续静滴5～7d，间隔适当时间可再用第2疗程。或每日30mg／kg连用3d，每日20mg／kg连用4d，每日10，5，3mg／kg各连用7d，每日1mg／kg静注，至血红蛋白升至100～120g／L，逐渐停药。治疗前，检查C-反应蛋白应该阴性，确定无潜在感染存在。应用过程中，注意高血压、高血糖、消化性溃疡、精神症状等不良反应。
5．细胞因子
(1)粒单细胞集落因子(GM-CSF)、粒细胞集落因子(G-CSF)与白介素3(IL-3)。
(2)促红细胞生成素(EPO) 干细胞因子(SCF)基础成纤维细胞生长因子(bFGF)。
6．干细胞移植和输注
(1)骨髓移植(BMT) 适用于急性重症再障的治疗，有HLA相配的供者的骨髓，在起病后不久，未经输血，尚未发生感染，年龄小于30岁者其效果更佳。
(2)胎肝细胞输注和移植 由于造血干细胞移植的发展，以及胎肝造血细胞已具HLA抗原，故胎肝细胞的输注已减少运用。
7．脾切除 疗效评价不一。
8．细胞因子基因治疗 目前还处于实验室研究阶段。
9．疗效标准 据1989年全国再障会议制定：
(1)基本治愈 贫血、出血症状消失，血红蛋白达到男120g／L、女100g／L，白细胞达4×109／L，血小板达80×109／L以上，随访1年以上无复发。
(2)缓解 贫血、出血症状消失，血红蛋白达到男120g／L，女100g／L，白细胞达3．5×109／L左右，血小板也有一定程度恢复，随访3个月病情稳定或继续进步。
(3)明显进步 贫血、出血症状明显好转，不输血、血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g／L以上，维持3个月不降。
(4)无效 经充分治疗后症状、血象不能达到明显进步者。