心脏性猝死
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第289页（5707字）
凡于急性症状发生后1小时内，以骤然出现意识丧失为先导，并由心脏性原因导致自然死亡者，称之为心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)。多见于65岁以上的男性患者，超过80%猝死患者系由冠心病所致，尤其是罹患心肌梗死一年内者。近20年来冠心病猝死率虽然已有较大幅度的下降，但1992年美国报道，每年仍有30万例冠心病猝死，约占冠心病病死率的50%。
【发病机制】
Kuller指出，冠心病猝死常与急性心肌梗死后并发原发性心室颤动或其他严重心律失常有关。晚近研究并表明，致命性室速或室颤的发生与室性期前收缩有着密切的关系，尤其是频发和(或)复杂的室性期前收缩更具重要的临床意义。其时，若患者存在有严重心脏结构异常的病理基础，且兼有程度不等的触发因素时，即可引发室速或室颤而致猝死。
(一) 病理基础——心脏结构异常
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 现认为冠心病为心脏性猝死的最常见疾病，尸检及临床研究表明，约占80%患者系由冠心病所致，其中检获冠状动脉血栓者超逾50%。然而，院外因心搏骤停，经复苏成功获救患者中，仅25%者出现新的Q波，另25%则显示为心肌坏死的酶学证据。
冠状动脉内血栓和(或)冠状动脉痉挛以及粥样斑块破裂等均可造成冠状动脉骤然闭塞，嗣后继心肌急性缺血、再灌注、电解质紊乱和(或)自主神经功能失衡以及药物毒性等综合因素可引发折返，自律性增强以及早期后除极等心肌电生理紊乱，进而导致包括室颤在内的致命性快速性室性心律失常，此外，因心脏破裂及心脏压塞而致猝死者也占有一定的比例。
2.心肌疾病
(1)肥厚型心肌病：心肌肥厚现被视为心脏性猝死的一项危险因素，临床常见为肥厚型心肌病或继发于高血压的心脏病变。业已确认，因肥厚型心肌病而致猝死者，常为年轻患者，尤多见于剧烈运动时，在心脏性猝死患者中为5%～10%。危险因素包括严重充血性心力衰竭、猝死家族史以及非阵发性室性心动过速等。尽管电生理异常的机制迄今尚未阐明，但多形性室性心动过速可成为其心搏骤停的触发点。此外，房室传导阻滞伴心室停顿或室率频速的室上性心动过速所起的作用也不容低估。
(2)扩张型心肌病：与肥厚型心肌病比较，非缺血性扩张型心肌病所造成的猝死常见于疾病的晚期，其时可因单灶性或多形性室性心动过速而致心脏性猝死。心肌组织学检查示坏死心肌为纤维组织替代，而剩留部分心肌细胞呈肥大改变。当患者处于重症充血性心力衰竭、低氧血症、酸中毒以及低血钾等电解质紊乱时，即可因心电不稳定而诱发致命性心律失常。
(3)其他：凡累及左、右心室功能的各种心脏病，诸如风湿性心脏病、先天性心脏病、致心律失常右室心肌病、浸润性及炎症性心脏疾病等皆可诱致心脏性猝死。
3.心电结构异常
(1)先天性长QT综合征(LQTS)：通常，该症群的QT间期多延长，然而，有报道提及5%～10%患者可在正常范围，部分患者QTc测值有变动，而在某一特定的时间内可为正常。本病未经治疗者预后颇差，于3年、5年以及15年的病死率分别为26%、35%及53%，遇应激或运动可因触发交感活性而致猝死。
(2)获得性长QT综合征：多由电解质紊乱(低钾、低镁、低钙)和抗心律失常药物(奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔等)所引起。心脏性猝死系为早期后除极引发扭转型多形性室速所致。
(3)预激综合征：室上性心动过速，当其室率极度频速时，每可造成患者血流动力学的进一步恶化；若为房颤，则心房激动可循旁道迅即下传至心室，出现室性心动过速或心室颤动。
(4)Brugada综合征：心电图描记为右束支阻滞型改变伴V1～3导联ST段持续抬高，并心脏性猝死且能除外器质性心脏病者为该综合征的特征性表现。多见于40岁的男性患者(男女之比为8∶1)。有关发病机制认为系心室内传导紊乱、早期心室复极、局灶性心室除极以及交感活性失衡诱发包括多形性室性心动过速在内的致命性室性心律失常所致。晚近，分子生物学研究揭示系与心脏钠通道基因SCN5A突变致钠通道或无功能钠通道加速恢复有关。
图8-1 心脏性猝死的发病原理
(二) 触发机制——心脏功能异常
1.心肌短暂缺血、细胞内环境失衡 心肌缺血时，细胞受损、基质缺乏以及离子的变化可以增加心肌对致命性心律失常的易损性。冠状动脉堵塞的动物实验发现，急性心肌缺血常迅速导致细胞内和细胞外酸中毒、细胞膜完整性丧失以及静息跨膜动作电位降低等改变。继后，随着去极化和传导减慢、延迟碎裂电活动和局部折返的出现而引发心室颤动。
2.心肌缺血再灌注损伤 临床研究表明，为数较多冠心病患者的心律失常见于ST段抬高的消退期，认为与心肌缺血再灌注损伤有关。心肌缺血性损伤使电生理改变不均匀，于是在再灌注恢复血流后对上述改变的恢复亦很不均匀，导致缺血区应激性的恢复程度极不相同。据此，提示环形运动折返为引发再灌注性心律失常的一项重要机制。此外，因再灌注时细胞外增高的钾离子突然降低而致心室自律性增加以及较长时间缺血(至少在15min以上)后的再灌注，每随细胞内钙离子显着增高可引发延迟后除极的触发机制等，皆有助于导致包括心室颤动在内快速型室性心律失常的发生。
3.多巴胺(儿茶酚乙胺)和精神负荷 现认为，迷走神经紧张性增高，对心肌具有保护作用。然而当患者存在室性心律失常时，交感神经紧张性升高则可使室颤阈值降低而具有害的效应；此外，情绪紧张和焦虑不安等均可影响心脏自主神经的调节，产生不利的结果。
4.药物致心律失常作用 临床常见致心律失常的药物有抗心律失常药(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类)和地高辛；抗抑郁剂以及肾上腺素能拮抗剂和胆碱能拮抗剂等。上述药物致心律失常作用可通过不同机制产生，诸如改变冲动在心肌内的传导时间，尤多见于原已有传导异常的患者，或通过其他更复杂的机制，如QT延长，后者可引起尖端扭转型室速。此外，某些药物并能通过其负性心肌变时性机制而产生致心律失常的不良作用。
【诊 断】
心脏性猝死是由各种心脏病因引起的，以急性症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡，即不论事前存在的心脏病已被诊断与否，死亡的特征涉及其发生的时间和方式是不可预料的、快速的，并起因于自然的病理生理过程，而非人为或外伤因素造成者。
心脏骤停的特征为脑血流急骤减少而致意识突然丧失，以室颤最为常见，次为缓慢性心律失常或心脏停搏。另尚有少见者，诸如电机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性阻塞和大血管的急性破裂或穿孔。通常认为，持续性室性快速性心律失常的患者较缓慢性心律失常者预后好，系前者仍有一定程度的全身灌注的可能，而心动过缓性心律失常或心脏停搏致猝死者预后较差，成功复苏并重建窦性心律的可能甚小。
【治 疗】
一旦心脏性猝死诊断建立，应在确保心脏复跳，建立全身循环，维护重要脏器灌注等心肺复苏的同时，识别并迅予纠正各种诱因和高危因子。
(一) 立即启动“生命锁链”(chain of survival)的抢救顺序
1.早期发现 心脏性猝死的存活率与现场抢救、早期发现、迅即通报抑否及时密切相关，据估计，抢救每延迟1min，成活率下降10%，延至10～12min后，生还者已低于20%。有报道，经现场紧急抢救后有40%～50%患者可趋稳定状态，24%患者获愈出院。
2.尽快实施心肺复苏术 在迅速完成患者心、肺、瞳孔以及单导心电图确认患者为心脏性猝死后须立即实施人工体外心脏按摩及人工呼吸。并在严密监视心电、血压、呼吸、体温、瞳孔以及各项神经反射等生命指标的同时，迅速建立静脉通路，给予特殊心脏及血管的活性药物，开放气道、机械辅助呼吸等重要生命支持。
3.及早除颤复律 原发性心室颤动为急性心肌梗死患者猝死的主要原因，多在梗死后12小时内发生，尤多见于Q波型急性心肌梗死患者，经积极处理存活率可达79%。另一类型为继发性心室颤动，系循环衰竭之临终期心律失常，常发生在急性心肌梗死后1～6周内。一旦心室颤动诊断确定，应立即(宜在5分钟内)实施电击转复心律，首次非同步除颤的功率为200～300J。室颤波纤细者，需由静脉或心腔内注入异丙肾上腺素0.5～1mg或1∶1000肾上腺素1ml，使之改变为粗大的室颤波，以增加对电击除颤的敏感性。对于反复电击除颤后仍不能维持窦性心律时可采用25%硫酸镁20ml置于5%葡萄糖液100ml内，由静脉缓慢输注后每可获效。电复律除颤同时需并用利多卡因50mg静脉推注。晚近并见采用自动体外除颤机(automated external defibrillator，AED)在抢救猝死患者奏效显着的报道。
4.早期全方位监护 安置于心脏监护病房进行严密观察，包括心电监护时间一般持续5天左右，无并发症者可缩至48～72小时。出现严重并发症时，则应视病情改变适当延长。
(二) 防治心律失常
1.β受体阻滞剂 研究表明，β受体阻滞剂不仅可降低室性期前收缩及室速所导致心脏性猝死的发生率；而且并能减少儿茶酚胺对血压、心率以及心肌收缩力的影响，有助于防止冠脉内血栓形成并促进冠状动脉循环的改善。据此，原有心肌梗死病史的患者在应用本品后，SCD及总病死率均有下降。此外，有认为存在症状性左室功能不全者经β受体阻滞剂治疗后，SCD的检出率也较对照组为低。晚近，有推荐采用抗氧化的β受体阻滞剂卡维地洛治疗，尤适于充血性心力衰竭伴快速室性心律失常者，报道提及心脏性猝死率可由25%下降至9%。
2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 本品可使心脏性猝死的检出率明显地减少，近期资料估计约在20%。
3.抗心律失常制剂 业已确认，心律失常患者以电生理试验(EPS)指导治疗较动态心电图(holter monitoring)更为适宜。另有提及，反映心脏自律功能的心率变异性(HRV)也每有助于心搏骤停危险的预测，并指导治疗。长期以来，医学界对采用Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物用为复杂性室性心律失常的治疗以预防心脏性猝死均持肯定的结论，但CASTⅠ及CASTⅡ研究结果显示，心肌梗死后患者经Ⅰc类药物治疗却每使病死率上升；然而ESVEM、CASCADE、BASIS以及PAT等试验结果指示胺碘酮及索他洛尔因具有抑制交感活性的作用，故在对反复发生的持续性室性心动过速要较其他制剂更为有效，进而降低了病死率。再者，近期研究尚表明，若患者所存在的左室功能不全与先前发生的心肌梗死无关时，每可在经胺碘酮治疗后，获效显着。据此，有人提出抗心律失常药物的临床实用分类法为非胺碘酮抗心律失常药及胺碘酮两种类型。尽管如此，近期一项以选用索他洛尔为代表的SWORD试验结果因病死率增加而提前终止。综上所述，有关防治心脏性猝死抗心律失常药物的选择，须在患者实施电生理和相关检查的基础上全面、综合判定。
4.埋藏式自动心律转复除颤器(implantable cardioverter defifrillator，ICD) 有关心脏性猝死的二级预防，亦即心搏骤停生还者治疗，AVID、CASH以及CIDS等多中心随机临床试验均确认经采用ICD治疗后，高危人群病死率明显地低于选用抗心律失常药物者。
(三) 血管重建术
轻症冠状动脉左主干或3支病变可予药物及经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)联合治疗，重症患者则需施行冠状动脉旁道移植术。
(四) 外科手术
心搏骤停生还者，当抗心律失常药物不能奏效时，按患者具体情况，除植入ICD外，尚可选用导管消融治疗。对于单形性持续性室速，应在标测指导下行心内膜切除。室速的起源通常位于正常心肌与瘢痕之间的边缘部位，切除室速起源处的心内膜及其下的薄层心肌，每能消除室性心律失常或使之易为抗心律失常药物控制。