婴幼儿腹泻
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第111页（8675字）
婴幼儿腹泻是我国婴幼儿最常见的消化道综合征。以大便次数增多，甚至出现水、电解质紊乱为临床特征，是一组多病原、多因素引起的疾病。本病属中医学“泄泻”范畴。
〔病因病机〕
婴幼儿腹泻与婴幼儿自身体质因素及细菌病毒感染和消化功能紊乱有关。
中医学认为本病多与小儿素体脾胃虚弱或脾肾阳虚，复感外邪或饮食不节有关。
〔西医诊断标准〕
一、临床表现
1．轻型腹泻：主要表现为大便次数增多，每日数次至10余次。大便稀薄带水，色黄或黄绿色，混有少量粘液，偶有呕吐或溢乳，体温正常或稍有发热，临床无脱水症状，预后良好。
2．重型腹泻：
(1)大便十数次至30～40次，呈稀便，蛋花样便、水样便。
(2)全身性感染中毒症状：可有发热、烦躁，重者可出现感染中毒性休克或中毒性脑病。
(3)水和电解质紊乱的症状。
①脱水：体重减轻，消瘦，精神萎靡，皮肤苍白甚至发灰，弹性差，前囟和眼窝下陷，粘膜干燥，腹部凹陷，脉细数，血压降低．尿量减少。可分轻、中、重三度。
轻度脱水：体液丢失占体重的5%以下。患儿精神稍差，面色略苍白，皮肤稍干但弹性尚好，眼窝稍陷，小便较平时略少。
中度脱水：体液丢失约占体重的5%～10%。患儿萎靡，烦躁，皮肤苍白发灰、干燥、松弛、弹性差，眼窝、前囟明显下陷，唇及粘膜干燥，四肢发凉，小便明显减少。心音低钝。
重度脱水：体液丢失占体重的10%～15%。患儿萎靡，淡漠，对周围环境无反应，皮肤苍灰，弹性极差，捏起后不易平复。前囟与眼窝深陷，结膜干燥，唇裂，四肢厥冷，尿量少或无尿。第一心音听不清，心率速、血压不易测出。
②酸中毒：精神萎靡，呼吸深长，呈叹息状。严重者呼吸深快，甚至昏迷。新生儿或小婴儿无或较晚出现呼吸深长，主要表现为嗜睡、苍白、拒食、衰弱等。
③低钾血症：水泻1周以上出现明显低钾，原有营养不良者出现较早、较重。一般脱水酸中毒渐纠正后出现低钾症状。精神萎靡，肌张力低，第一心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱或消失，腱反射减弱。严重时可出现肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、肠麻痹、膀胱麻痹、腱反射消失、心率减慢、心律不齐、心尖部收缩期杂音、心脏扩大，重可危及生命。
④低钙血症：原有营养不良，佝偻病或腹泻较久的患儿，常在输液后出现烦躁不安，手足搐搦甚至惊厥。
⑤低镁血症：少数患儿可出现低镁性手足搐搦症，表现为手足震颤、搐搦，易受刺激，哭闹不安，不能入睡。
二、病期分类
急性：病程在2周以内。
迁延性：病程在2周至2个月。
慢性：病程在2个月以上。
三、实验室检查
1．血常规：白细胞升高或正常。
2．便常规：可见白细胞或脂肪滴。
3．便培养：可见阳性或病毒分离阳性。
4．血清电解质检查：可见K+、Mg2+、Ca2+降低，Na+升高或降低或正常。
四、几种特殊类型婴幼儿腹泻
1．大肠杆菌性肠炎：起病较急，大便次数增多，有腥臭味，多呈蛋花样，有粘液(少数可见脓血便)。可伴发热、腹痛、呕吐。便常规检查可见大量白细胞或脓细胞及红细胞，便培养大肠杆菌可呈阳性。
2．空肠弯曲菌性肠炎：常先有发热、头痛、背痛等，1～3天后出现呕吐，腹痛呈绞痛。大便次数增多，呈水样带粘冻，或为血便。便常规检查可见白细胞、脓细胞及大量红细胞。便培养空肠弯曲菌呈阳性。本病夏、秋两季发病率最高。
3．轮状病毒性肠炎：起病急，常伴有发热和上呼吸道症状(咳嗽、流涕、咽红)，可伴呕吐，大便次数增多，呈黄白色水样或蛋花汤样，一般无脓血，无腥臭味，便常规可见脂肪滴及少量白细胞，便细菌培养呈阴性，病毒检测轮状病毒呈阳性。此病秋、冬两季发病率最高。
〔鉴别诊断〕
1．细菌性痢疾：
粘液脓血便，便培养痢疾杆菌生长。
2．婴儿出血性肠炎：
腹痛、腹泻、便血及发热为特征，细菌及病毒培养阴性。
3．生理性腹泻：
生后不久即开始排黄绿色稀便，便次多无呕吐，添加辅食后可恢复正常。
〔中医辨证分型要点〕
一、常证
1．伤食泻
脘腹胀满，肚腹作痛，痛则欲泻，泻后痛减，粪便酸臭，或如败卵，嗳气酸馊或欲呕吐不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄。
2．风寒泻
泻下清稀，中多泡沫，臭气不堪，肠鸣腹痛或兼恶寒发热，舌苔白腻。
3．湿热泻
泻下稀薄，水分较多，或如水注，粪色深黄而臭，或见少许粘液，腹部时感疼痛，食欲不振，或伴泛恶，肢体倦怠、发热或不发热，口渴，小便短黄，舌苔黄腻。
4．脾虚泻
大便稀溏，多见食后作泻，色淡不臭，时轻时重，面色萎黄，肌肉消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，且易反复发作。
5．脾肾阳虚
久泻不止，食入即泻，粪质清稀，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色
白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱。
二、变证
1．伤阴
泻下无度，质稀如水，色黄混浊，小便短少，皮肤干燥或枯瘪，目眍及前囟凹陷，啼哭无泪，精神萎靡或烦躁不安，口渴引饮，齿干唇红，舌绛无津或起芒刺。
2．伤阳
暴泻不止，便稀如水，面色苍白，神疲气弱，表情淡漠，四肢厥冷，冷汗自出，舌淡苔白，脉象沉微。
〔治疗〕
一、饮食疗法：
开始治疗时应减食，使消化道适当休息。轻、中度者应减食至原有食量的半量4～6小时，重度者应6～12小时。减食期间应注意液体补充。
二、中医分型治疗
1．常证
(1)伤食泻
治法：消食化积。
方药：保和丸。
山楂 神曲 莱菔子 陈皮 半夏 茯苓 连翘
加减：腹痛较剧及气胀者加木香、厚朴；呕吐较甚者加藿香、生姜。
(2)风寒泻
治法：疏风散寒。
方药：藿香正气散。
藿香 苏叶 白芷 大腹皮 厚朴 陈皮 桔梗 半夏 白术 茯苓 甘草 大枣
加减：腹痛较甚者加木香、砂仁；食滞者加山楂、神曲；小便短少者加泽泻、猪苓。
(3)湿热泻
治法：清热利湿。
方药：葛根黄芩黄连汤。
葛根 黄芩 黄连 甘草
加减：小便色赤而短者加六一散；腹痛甚者加白芍、木香；呕吐频者加半夏、生姜；高热引饮者加石膏、寒水石。
(4)脾虚泻
治法：健脾益气。
方药：参苓白术散。
党参 白术 茯苓 甘草 山药 莲肉 薏苡仁 扁豆 砂仁
加减：腹痛加木香、白芍；水谷不化者加干姜。
(5)脾肾阳虚
治法：补脾温肾。
方药：附子理中汤。
附子 干姜 党参 白术 甘草
加减：肾阳虚者加四神丸；久泻不止者加诃子、赤石脂、禹余粮。
2．变证
(1)伤阴
治法：酸甘敛阴。
方药：连梅汤。
黄连 熟地 麦冬 阿胶 乌梅
加减：余邪未清者去生地、麦冬、阿胶，改用生地、石斛、芦根。
(2)伤阳
治法：温阳救逆。
方药：参附龙牡汤。
人参 附子 龙骨 牡蛎
加减：泄泻不止者加干姜、白术。
三、液体疗法
1．口服补液盐(ORS)：适用于各种原因的腹泻脱水，一般仅限于轻或中度脱水患儿，用于累积损失和继续损失的水和电解质的补充。配制1升ORS需NaCl 3．5g，NaHCO3 2．5g，KCI 1．5g，葡萄糖20g。电解质浓度：Na90mmol／L，K20mmol／L，Cl80mmol／L，HCO330mmol／L，葡萄糖111mmol／L。病毒性肠炎患儿多有等渗或高渗性脱水，应将ORS稀释1／3～1／2口服。轻度脱水第一日给ORS量为50～60ml／kg，4小时内服完，中度脱水70～100ml／kg，4～6小时内服完。最近WHO推荐用枸橼酸钾代替原配方中碳酸氢钠，ORS原配方20g葡萄糖改为30g米粉或其他谷物粉。
2．胃肠道外补液：适用于对呕吐或口服补液有困难或重度脱水患儿。
(1)补液总量：治疗第一天的补液量应包括：累积损失量、继续丢失量和生理消耗量。轻度脱水120～150ml／kg，中度脱水150～180ml／kg，重度脱水180～200ml／kg。一般病例4～12小时后可以开始喂奶，奶量计算包括在上述液量内。腹泻较重，第二天仍需输液。脱水纠正后每日应需补充继续损失量和生理消耗量，每日100～120ml／kg。
(2)补液组成：一般等渗性脱水宜为1∶1，相当于1／2张电解质液；低渗性脱水需补2∶1液，相当于2／3张电解质液；高渗性脱水应使用1∶2或1∶3液，相当于1／3张电解质液。
病情轻、肾功能良好或条件不具备时，电解质液可单用生理盐水。酸中毒明显时应用“2∶1液”(生理盐水2份加1．4%碳酸氢钠或M／6乳酸钠1份)作为含钠液。伴低血钾症者，在输液排尿后，以上液体余量中加氯化钾0．3%滴入。
(3)输液速度：原则上是先快后慢。如第一天输液，对重度脱水伴有明显周围循环障碍者，先用2∶1等张含钠液20ml／kg，于30～60分钟内静脉推注或快速静脉滴注，以迅速扩容，改善循环和肾功能。扩容后根据脱水程度和性质，选用相应的液体继续静脉滴注，于8～12小时内输入液体总量的一半(有扩容者应扣除扩容液量)，以补充累积损失；余量(相当于继续损失量和生理需要量)在后12～16小时滴完。
四、纠正酸中毒
1．轻、中度酸中毒，心肾功能良好者，多随输液后血循环改善而消失，一般不需另给碱性药物。
2．重度酸中毒，二氧化碳结合力＜8．8mmol／L时，则需碱性药物治疗。
所需碱液的mmol数=(18－病儿二氧化碳结合力)mmol／L×0．6×病儿体重(kg)。无条件测定二氧化碳结合力，或重症酸中毒需紧急治疗时可用5%碳酸氢钠5ml／kg，能提高二氧化碳结合力4．4mmol／L。
五、纠正低血钾
原则为有尿补钾。轻度低血钾者，用10%氯化钾1～3ml／(kg·d)，分4～6次口服。重度低血钾：10%氯化钾2～3ml／(kg·d)，加入溶液中慢滴。浓度为0．3%。
六、钙和镁的补充
出现低血钙者可将10%葡萄糖酸钙10ml，稀释一倍，静脉滴入，必要时可重复。能口服时可给10%氯化钙5～10ml／次，每日3～4次。脱水重、久泻及有低血镁者可肌注25%硫酸镁0．2～0．4ml／kg·次，每日2～3次，应用2～4日。
七、输血或血浆
腹泻严重或伴营养不良者宜输血浆，每次25～50ml，必要时1～3日重复1次，共2～4次。贫血者代之以输全血。
八、控制肠道感染
1．新霉素：大肠杆菌感染为首选药物。剂量50～60mg／(kg·d)，分3～4次口服，疗程7天左右。
2．多粘菌素E：10～15万单位／(kg·d)，分3～4次口服。
3．卡那霉素：对大肠杆菌有杀菌作用。口服剂量50mg／(kg·d)，分3～4次，疗程约1周。
4．庆大霉素：对大肠杆菌有杀菌作用。剂量为2～3万单位／(kg·d)分3次口服。
5．巴龙霉素：对大肠杆菌有抑制作用。以上药物无效时可换用本药。剂量4～5万单位／(kg·d)，分3～4次口服。
6．氨苄青霉素：50mg／(kg·d)，分4次静脉注射，用于侵袭型大肠杆菌感染和鼠伤寒感染。
7．空肠弯曲菌感染首选红霉素：25～50mg／(kg·d)，分3～4次口服。
8．真菌感染：制霉菌素12．5～50万单位，每日2～4次口服，同时停用原来应用的抗生素。
九、消化道粘膜保护剂
思密达对病毒、细菌及毒素等攻击因子有强大吸附作用。
十、单方验方
1．淮山药粉，每次9～15g，加水调成糊状，日服1～2次。
2．山楂炭、鸡内金、炮姜炭均研细末，每次0．5～1g，开水冲服，日服4次。
3．地锦草30g，儿茶4．5g，水煎服。
4．马齿苋或地丁草30g，水煎服。
5．葛根30g，马齿苋60g，白术15g，水煎服。
6．胡椒30g，焙干研为细面，填满肚脐，外用伤湿止痛膏盖好固定，隔日更换1次。
7．藿香、佩兰各12g，紫苏、白芷各10g，厚朴15g，生姜3g，水煎服。
8．淮山药250g，神曲、麦芽各100g，焙成焦黄色，薏米150g，炒成焦黑，共研细末，用姜汁拌匀，搓成小丸，每次6～12g，每日3次口服。
十一、食疗
1．八宝补脾粥：桂圆、红枣、山药、莲子、白扁豆、茯苓、白术、薏苡仁各15g，水煎取药汁，放入粳米50g，熬粥食用。
2．金樱山药糊：金樱子15g，淮山药100g，共研细粉，加白糖煮成糊状，分次食用。
3．参苓乌鸡：太子参20g，茯苓30g，乌鸡1只，洗净切块，文火炖烂后食用。
〔现代研究〕
泽泻中分离氧前胡素可以抑制乙酸，提高小鼠腹腔毛细血管通透性，二甲苯引起的小鼠耳壳肿胀和正常小鼠墨水胃肠推进率，也减少蓖麻油或番泻叶引起的小鼠腹泻次数和发生率，抗炎和抑制胃肠推进运动，是氧前胡素抗腹泻机理。金樱子能减少肠液分泌，赤石脂所含硅酸铝有吸附和保护作用，能吸收消化道内毒物如磷、汞、细菌毒素，异常发酵产物及炎性渗出物，并能覆盖肠粘膜，具有吸着性止泻作用，能使肠胃粘膜局部得以缓解。诃子中所含鞣质主要为诃子酸、原诃子酸、没食子酸等，具有收敛止泻作用。儿泻暖脐膏(丁香、肉桂、乌药、木香)能显着抑制小白鼠蓖麻油性及番泻叶性腹泻；显着抑制小白鼠小肠推进运动及皮下注射新斯的明的小肠推进运动；显着促进小白鼠胃排空运动；显着增加大白鼠血清D－木糖含量。脾胃康口服液对生大黄冷浸液灌胃引起的小鼠腹泻有较好的止泻作用，并能对抗甲基新斯的明引起的小肠推进机能亢进，改善小鼠脾虚体征，促进血清溶血素形成。丁香对功能失调的肠活动有调整作用，还能抑制药物所致的腹泻次数，作用显着。