腰椎间盘突出症
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第674页（5359字）
腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退行性病变，在外力(损伤、过劳等)作用下，致使纤维环部分或全部破裂，髓核向外膨出，刺激或压迫神经根、血管或脊髓(马尾神经)引起的腰痛，并伴有坐骨神经放射性疼痛等症状者。腰椎间盘突出症是临床上常见的腰腿痛疾患之一，好发于30岁左右青壮年，男多于女，发病部位以腰4、5椎之间多见，腰5骶1椎次之，腰3、4椎较少见。本病属中医“腰腿痛”、“腰痛”范畴。
〔病因病理〕
腰椎间盘突出的病因主要是随着年龄的增长，椎间盘本身产生退行性病变，再外因作用下如不断挤压、扭转、慢性劳损等作用，椎间盘纤维环破裂、髓核突出，压迫神经根。临床多数病人单侧发病，髓核自后纵韧带一侧突出压迫神经根，产生一侧肢体症状，少数病人髓核自两侧突出，出现双下肢症状，部分病人髓核突出于椎管前方中部，压迫马尾神经、双侧神经根，出现鞍区麻木，双下肢症状。
中医认为先天肾气不足，腰为肾之府，肾气虚亏或反复外伤，慢性劳损，肝肾亏虚，风寒湿邪外袭，肾气虚弱，经气不固，风寒湿邪，痹阻经络，气滞血瘀，营卫不得宣通所致。
〔诊断要点〕
1．有腰部外伤、劳累及受寒湿病人，多见于青壮年男性。
2．腰部疼痛，向臀部及下肢放射性疼痛，在棘间及椎旁有固定的压痛点。因咳嗽打喷嚏时症状加重。
3．脊柱侧弯畸形，腰椎生理弧度消失，表现为平腰，或后凸畸形，腰部活动受限。
4．患肢受累神经支配区感觉过敏或迟钝，病程长者，出现肌肉萎缩，拇趾背伸力减弱，膝反射、跟腱反射减弱或消失。
5．直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。
6．X线片显示：脊柱侧弯、腰椎生理弧度消失，病变椎间隙不等或狭窄。CT、MRI检查可显示：突出的椎间盘、侧方或中央型突出，神经根、硬膜囊受压移位变形，或侧隐窝狭窄，压迫脊髓的部位和程度。
〔鉴别诊断〕
1．急性腰扭伤、韧带损伤、小关节滑膜嵌顿症：有明显外伤史，腰痛剧烈，活动受限，局部压痛明显，一般无放射性神经痛症状。
2．慢性腰肌劳损：病程较长，症状较轻，劳累后腰痛加重，休息后减轻，压痛点广泛。
3．腰椎结核：有腰痛伴坐骨神经痛的症状，有结核病病史，午后低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快。患部附近有寒性脓肿或瘘管，X线片示：椎间隙变窄，椎体骨质有破坏。
4．腰椎管狭窄症：有腰痛伴下肢放射性疼痛。有典型的间歇性跛行。站立行走时症状加重，卧床休息后减轻，X线片显示：椎间隙变小，关节突肥大，椎管内矢状径和冠状径缩短，必要时作椎管内造影，CT检查即可鉴别。
5．增生性脊柱炎：患者无外伤史，年龄在50岁以上，发病缓慢，腰腿酸痛，慢性逐渐加剧，劳累和阴雨天症状加重，晨起腰部发板，活动后减轻，有时出现坐骨神经痛症状，腰部压痛点广泛，直腿抬高试验阴性，X线片显示：椎间隙变窄，椎体前后缘有增生，呈退行性改变。
〔辨证分型要点〕
1．血瘀型：腰痛伴下肢窜痛，痛有定处，有明显外伤史，脊柱侧弯，咳嗽打喷嚏时疼痛加重，痛处拒按，后期可见下肢麻木疼痛、肌肉萎缩，舌质暗或有瘀癍，脉弦数或涩。
2．风寒湿型：腰部疼痛伴患肢窜痛，无明显外伤史，腰腿部重着冷痛，转侧不利，遇风寒，阴雨天疼痛加重，脊柱侧弯，腰椎前凸消失，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。
3．肾虚型：腰部酸痛，腿膝乏力，缠绵数年，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，偏肾阳虚者伴有畏寒肢冷，面色
白，手足不湿，少气懒言，舌质淡，苔白，脉沉细。偏肾阴虚者，面色潮红，口干咽燥，五心烦热，头晕耳鸣，舌红少苔，脉弦细数。
〔治疗〕
一、中医疗法
(一)证型论治
1．血瘀型。
〔治法〕活血化瘀，行气止痛。
〔方药〕身痛逐瘀汤加减。
秦艽15g 川芎15g 桃仁10g 红花10g 甘草10g 羌活15g 没药15g 五灵脂15g 香附15g 牛膝15g 地龙10g 当归15g
2．风寒湿型。
〔治法〕祛风除湿，湿经通络。
〔方药〕独活寄生汤加减。
独活15g 防风15g 川芎15g 牛膝15g 秦艽15g 杜仲15g 当归15g 茯苓15g 桑寄生10g 党参10g 熟地10g 白芍10g 甘草5g
3．肾虚型。
(1)肾阳虚。
〔治法〕补肾壮阳，强筋壮骨。
〔方药〕右归饮加减。
熟地20g 山药15g 山萸肉15g 枸杞子10g 菟丝子10g 杜仲10g 鹿角胶10g 当归10g 附子7．5g 肉桂7．5g
(2)肾阴虚。
〔治法〕滋阴补肾，填精补髓。
〔方药〕左归饮加减。
熟地20g 山药15g 山萸肉15g 枸杞子10g 鹿角胶10g 龟板10g 牛膝10g
(二)内服中成药。
1．腰痛宁，0．6g，日2次口服。
2．大活络丹，1丸，日2次口服。
3．通痹片，5片，日2次口服。
(三)推拿治疗
中医手法治疗腰椎间盘突出症：适用于初次发作，病程较短，或病程较长，症状较轻者。手法治疗具有活血化瘀、舒经活络、修复腰椎的畸形，使突出的髓核复位，松解神经根的粘连，达到满意的疗效。
平卧推拿法：(1)按揉法：患者俯卧床上，术者用双手拇指手掌自患者肩部起，循脊柱两侧足太阳膀胱经，自上而下按摩，过承扶穴，下至殷门、委中、承山穴连续3次。(2)点压法：术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌从第一胸椎开始，沿督脉下至按压到腰骶部，反复3次，再以拇指点按腰阳关、命门、肾俞、志室、居髎、环跳、承扶、委中、承山、涌泉穴。(3)滚法：术者于背部足太阳膀胱经和督脉，自上而下施行滚法，直至下肢承山穴，反复3次。(4)按揉法、点压法、滚法是本次推拿治疗的开始，轻手法，具有舒筋活络、通调经脉、缓解肌肉痉挛，达到止痛的目的，为以下手法作准备。(5)牵引按压法：患者俯卧，双手握住床头，一助手在床前双手拉住患者腋部，一助手双手拉住踝部，向两端拔伸牵引约10分钟，术者立于病员一侧，用拇指或手掌按压椎旁压痛点，力量由轻至重。(6)抖法：术者立于床尾，双手握住患者双踝，在用力牵引的基础上，进行上下抖动，如波浪形动作，连续3次。也可在两助手维持牵引下，术者双手重叠，对准腰痛处，进行按压抖动，一般10次左右。(7)俯卧扳腿法：术者一手按住腰部，另一手托住患者对侧膝部，使该下肢尽量后伸，双手同时交替用力，可听到弹响声，左右各作1次。(8)斜扳法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲，放在对侧小腿上部，术者站于患者背后，一手扶住病人髂骨后外缘，另一手扶住肩前方，双手交叉用力，拉肩向后，推腰向前，使腰部扭转，有时可听到感觉“咔嗒”响声。(9)屈髋屈膝法：患者仰卧，两髋膝屈曲，使膝尽量靠近腹部，术者一手扶两膝部，一手扶两踝部，使腰部旋转滚动，再将双下肢用力牵引，使之伸直。
(四)针灸治疗
首选足太阳经穴，配以阿是穴。腰部夹脊穴、肾俞、腰阳关、环跳、委中、阳陵泉、昆仑、阿是穴。平补平泻法，每次留针20分钟，每日1次，10天为一疗程。疼痛较重者用泻法，后期用补法，隔日拔火罐。
(五)单方验方
核桃仁210g，黑芝麻200g，杜仲60g，川续断30g，骨碎补45g，木瓜30g，菟丝子60g，玄胡30g，香附15g，当归60g。诸药碾碎、混匀，加入炼蜜250g成丸，每丸7g，每日2次，每次1丸，取黄酒20ml，送服，连服60丸为一个疗程。
二、西医治疗
(一)牵引治疗
目前多采用骨盆牵引法，适用于早期的病人和反复发作的急性病人。骨盆牵引法有人工牵引和自动机械牵引两种。人工牵引：患者仰卧于牵引床上，腰髂部固定骨盆牵引带，每侧牵引重量为10kg，并可抬高床尾10～20cm，头低脚高位，作对拉牵引，每日1～2次。每次30分钟，一般牵引3周左右。自动机械牵引：患者仰卧于牵引床上，胸部、腰髂部分别用牵引带固定，根据患者的情况，开动牵引机，两端牵引力为30～35kg，每天1次，每次20分钟，10天为一疗程。
(二)药物治疗
1．静脉用药：10%葡萄糖注射液500ml、复方丹参20ml、胞二磷胆碱0．5g，日1次静点，甘露醇250ml，病情轻者，日1次静点，病情重者日2次静点，1周为一疗程。
2．封闭治疗。(1)复方丹参注射液4ml，加1%盐酸普鲁卡因(皮试阴性后)4ml，或1%利多卡因2ml，醋酸确炎舒松－A2ml，取病变腰椎棘突旁1．5cm，左侧或右侧压痛点，作封闭治疗。(2)骶管封闭：吗啡2mg，或杜冷丁10～20mg，醋酸确炎舒松－A1ml，VB120．1mg，加利多卡因5ml，作骶管注射封闭。
(三)手术治疗
病人腰部疼痛，病程较长，反复发作，保守治疗无效者或椎间盘中央型突出，出现马尾神经压迫症状者，影响工作和学习，生活者，神经症状明显，突出的椎间盘钙化，出现肌肉麻痹、神经过敏、感觉异常者，有完全或部分截瘫者，可行半侧或全椎板切除减压，髓核摘除术。
〔调护和预防〕
1．休息，急性期应绝对卧床休息。
2．避免突然弯腰拾物动作，或弯腰抬东西时，突然用力直腰。
3．长期慢性患者应经常戴腰围活动。
〔现代研究〕
目前治疗腰椎间盘突出症，国外学者研究，化学髓核溶解术，经皮后外侧椎间盘切除术，治疗效果好。化学髓核溶解术，是通过在椎间盘内注射溶解酶，使椎间盘破坏、吸收，达到治疗目的。经皮椎间盘切除术是通过由后外侧进入的套管达到椎间盘，切除吸收椎间盘的组织、缓解神经根的压力，同时不损伤正常的组织，达到治疗腰椎间盘突出的目的。