心脏与临床用药

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《新编麻醉药物实用手册》第33页（6136字）

药物对心血管系统的生理功能及传导会产生作用和影响，故用药前应了解心脏的生理特点及起搏传导系统。

一、心肌组织的生理特性及起搏传导系统

(一)生理特性

心脏是全身血液循环的重要器官。心肌组织有4种生理特性。

1．自律性 不受外来的(包括神经的)刺激而自动地产生冲动。

2．兴奋性(应激性) 心肌激动后能起反应，最明显的表现是电生理机械性收缩的变化。

3．传导性

4．收缩性

前3种与心脏的活动节律有关，自动节律性与传导性功能障碍是产生心律失常的主要因素。心肌的收缩性决定心脏的排血功能，且不影响心律与心电图。

(二)起搏传导系统

心肌的基本收缩单位是肌原纤维，各肌原纤维间有着功能上的联系，结成心脏传导系统的组织，起着产生冲动和传导冲动的特殊作用。心肌细胞分普通心肌细胞和自律细胞(亦称起搏细胞)，前者具有收缩功能，后者具有特殊的传导功能。心搏的激动起源于窦房结，先传至两个心房，至房室结传到两个心室，为正常窦性心律。窦房结是心脏的第一起搏点，频率为60－100次·min^－1，房室交界处为40－60次·min^－1，心室＜40－60次·min^－1。

(三)心肌动作电位

在静止状态下，心室肌细胞内有－90mV的电位，称为膜静止电位。除极开始时，细胞内的电位迅速升至+20mV(0位相)。至复极过程电位下降，开始时迅速(1位相)，其后缓慢(2，3位相)下降，然后恢复到膜静止电位(4位相)。0，1，2，3位相的动作电位时间，即收缩期，4位相的静止电位时间，即舒张期。0，1，2，3位相和4位相的前部为绝对不应期，3位相的后部为相对不应期。

(四)心动周期

心房和心室每次收缩和舒张的过程构成一个心动周期。在每一心动周期中，两心房先收缩，继而心房舒张，当心房开始舒张时，两心室也几乎同时收缩，然后心室舒张，接着心房又开始收缩，开始第二个心动周期，循环往复。

(五)心排血量(CO)

指心室每分钟输出到外周循环的血量。心室每搏输出的血量称为每搏量(SV)。故心排血量(CO)=每搏量(SV)×心率(HR)。

1．CO增加的原因 以下5种原因增加CO。

(1)HR增快。

(2)左心室容量增加(即前负荷增加)。

(3)回心血量增多。

(4)外周血管扩张所致后负荷减少。

(5)内源性和外源性儿茶酚胺增加。

2．CO减少的原因 使CO减少有4种原因。

(1)兴奋副交感神经，HR变慢。

(2)前负荷降低。

(3)后负荷增加。

(4)心肌收缩性减退等。

二、药物与心脏

(一)强心药

主要用于心功能不全的治疗。

1．分类 根据其作用时间可分3类。

(1)长效(或慢效)类：以洋地黄毒苷为代表。

(2)中效类：以地高辛为代表。

(3)短效类：以毛花苷C为代表。

2．作用特点 其作用特点可归纳为4点。

(1)加强心肌收缩力：能选择性地直接加强心肌收缩力，心脏排血量充分。

(2)减慢窦性频率。

(3)减慢传导速度。

(4)抗高自律性。

3．用药注意 强心药的治疗量与中毒量之间的安全范围很窄，很容易引起毒性反应，应注意5点。

(1)用量因人而异：随年龄增大，毒性反应发生率增加。

(2)心脏病恶化时易发生中毒：右心衰竭较左心衰竭易发生中毒。

(3)电解质紊乱：尤其是低钾、低镁和高钙是诱发强心药中毒的最常见因素。

(4)长期用氢氯噻嗪等利尿药：排钾过多易诱发毒性反应。

(5)药物影响：儿茶酚胺类、钙剂等能加强强心药的作用，故易引起心律失常。

4．毒性反应的临床表现 毒性反应有心脏反应和心脏外反应。

(1)心脏反应：产生各种异位节律，尤其是室早，常呈二联律、三联律。亦可引起心动过缓，传导阻滞。

(2)心脏外反应：多与植物神经系统的效应有关，包括：①胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐。②神经系统反应：头痛、困倦、失眠、抑郁症等。③视觉改变：色视、色晕、视力模糊等。

(二)药物与受体

人体器官存在着多种受体，受体与药物相互作用而影响机体(详见第四章)。

1．肾上腺素能受体 肾上腺素能受体与心血管的关系最为密切。肾上腺素能受体分为α，β两种受体。这两类又分为α₁、α₂和β₁，β₂亚型。心脏从窦房结到心室，都存在着β₁受体。兴奋β₁受体可引起心动过速，心室收缩增强和传导速率加快。在皮肤、粘膜与骨骼肌的血管存在着α和β₂受体，当兴奋α受体时，使血管收缩；当兴奋β₂受体时，骨骼肌血管舒张。肾上腺素能受体激动药有：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺、麻黄碱、甲氧胺、去氧肾上腺素、多巴酚丁胺等。围术期发生的心动过缓，若用阿托品无效时，可用异丙肾上腺素，兴奋β₁受体，HR加快，心肌收缩增强，心肌自律性增高。各种休克及持续性低BP，可选择多巴胺、间羟胺联合应用，各60－80mg加入5%葡萄糖溶液500ml输注。依据BP调整速率。稳定循环效果可靠，多巴胺增加肾血流量，可预防急性肾衰。肾上腺素由于具有α和β效应，使HR与收缩压(SBP)均明显增加，CO亦增加，故常用于过敏性休克、心肺复苏、低心排血量综合征。对于术中发生的细波室颤，小量肾上腺素就可使细颤转为粗颤，使心脏除颤易于成功。心脏术后常发生低心排血量综合征，用多巴胺小剂量(1－10μg·kg^－1·min^－1)输注，可使肾、肠系膜、冠状血管和脑内血管床扩张，同时增强心肌收缩，提高CO和肾血流。多巴酚丁胺对HR影响不大，小剂量(2．5－10μg·kg^－1·min^－1)输注时，适用于肺高压、肺阻力增加的病人。

2．β受体阻滞药 β受体阻滞药临床应用十分广泛。用于高血压、冠心病、高动力循环状态、甲亢和嗜铬细胞瘤病人的术前准备。早期应用的β受体阻滞药有普萘洛尔、氧烯洛尔、吲哚洛尔等。因其半衰期长，对心肌抑制作用明显，可能出现低血压、心动过缓、心传导阻滞、心律失常和心功能抑制等不良反应，围术期应用受到限制。临床上新的短效、超短效β受体阻滞药美托洛尔和艾司洛尔，其半衰期分别为12min和9min，达到最大效应的时间分别为20min和10min。对围术期窦性心动过速疗效确实，且当HR降到一定水平时保持稳定，使BP稍下降，对心肌抑制作用很弱。

(三)抗心律失常药物治疗的原则

心律失常药物治疗的原则为：

1．制止发作 采取有效的治疗方针及时控制心律失常。

2．减少危害 及时纠正心脏供血不足等，避免严重后果。

3．杜绝再发 对因治疗，消除再发。

4．维持疗效 用药物维持功能和效果。

三、麻醉用药与心脏

(一)吸入麻醉药

氟烷为强效吸入麻醉药，对心肌有直接抑制作用，使CO减少。能增加心肌对肾上腺素、去甲肾上腺素的敏感性，易诱发室性心动过速。异氟烷对心肌抑制作用小于恩氟烷和氟烷。恩氟烷降低BP的程度与减少CO的程度一致或更重，临床上把BP下降作为恩氟烷麻醉过深的标志。而异氟烷使HR稍增快，但心律稳定。氧化亚氮麻醉作用极弱，对心肌无直接抑制作用，对HR，CO，BP，外周阻力和全身血量均无影响。七氟烷、地氟烷对循环抑制轻微，不增加心肌的应激性，不易引起心律失常。

(二)静脉麻醉药

静注临床剂量的地西泮(0．2mg·kg^－1)对心血管影响轻微。随剂量增大，对呼吸循环的抑制作用明显。地西泮诱导起效慢，效果不确实，不宜常规替代硫喷妥钠。硫喷妥钠诱导迅速，静注后心脏指数下降，深麻醉时可下降25%左右，CO减少。随着麻醉的加深，MAP逐渐降低，注速越快，下降的幅度越大，即便小量也能造成明显的循环抑制。应特别注意给药速度。氯胺酮可使HR增快，BP升高，心肌收缩力和耗氧量增加。氯胺酮一般不增加外周血管阻力，在BP升高，HR增快的同时，CO也相应增多。对休克病人全麻有利于保持循环的稳定。禁用于高血压、高眼压、高颅压及饱胃的病人。静注羟丁酸钠后，BP常升高，循环系统呈轻度兴奋现象，尤其老年人和高血压病人，BP上升程度较明显，应慎用。麻醉后病人深睡时，BP稍下降，HR明显减慢、有力，CO无明显改变或略减少。近十多年，新静脉麻醉药依托咪酯、咪达唑仑和丙泊酚等临床应用广泛。依托咪酯催眠作用比硫喷妥钠强，起效快，最大优点是对心血管影响轻微，BP上升14%，外周阻力下降12%，CO及心脏指数(CI)无明显影响，适用于心内手术及心脏病人的手术。咪达唑仑轻度降低MAP，HR略增加，CI，肺毛细血管楔压(PCWP)和总外周阻力轻度降低，用于心功能轻度受损的高危病人较安全。对于低血容量病人，用药前应补充足够的血容量，以防用药后平均动脉压(MAP)显着降低。丙泊酚静注起效快，有一定程度的心血管抑制，表现为BP下降，静脉血管扩张，心脏SV减少，但HR增快，CO无明显变化。

(三)麻醉性镇痛药

治疗剂量的吗啡一般对心血管系统没有多大影响，有时使HR减慢，与副交感神经兴奋有关。对心肌没有直接的抑制作用。由于血管平滑肌的直接作用和释放组胺的作用，可引起外周血管扩张而致BP下降，这在用药后变动体位时尤为明显。哌替啶对心肌有直接的抑制作用，一般对BP无影响，因外周血管扩张和组胺释放而致BP下降，HR可增快，有奎尼丁样作用，降低心肌的应激性。芬太尼不抑制心肌收缩力，不影响BP，但可引起心动过缓，后者可被阿托品拮抗。此药不引起组胺释放，大剂量用于心外手术，对循环影响轻微。

(四)肌松药

琥珀胆碱是临床乐于应用的超短时效去极化肌松药，但可致血钾升高、肌纤维成束收缩、引起术后肌痛、升高眼压、胃内压和颅内压等不良反应。

1．肌松药对心血管系统的影响 其影响途径主要通过以下方面。

(1)神经节阻滞作用：如筒箭毒碱使小动脉扩张，引起低BP和心动过速。

(2)心脏毒蕈碱能受体阻滞：如泮库溴铵，引起迷走神经抑制，导致心动过速。

(3)迷走神经兴奋作用：如反复注射琥珀胆碱，兴奋毒蕈碱受体，可引起HR减慢。

(4)提高去甲肾上腺素浓度：阻滞去甲肾上腺素摄取和兴奋交感神经系统释放去甲肾上腺素，导致心动过速。

(5)组胺释放：如阿曲库铵引起BP下降。

泮库溴铵在肌松剂量即可引起受体和神经节阻滞，导致HR增快，维库溴铵的这种作用已经很小。

2．新肌松药对心血管影响 其影响轻微，新肌松药哌库溴铵在3－4ED₉₀时，抗副交感神经作用也很小。临床应用剂量不引起心血管不良反应，也不释放组胺。对心脏血管手术病人，不改变其HR、MAP中心静脉压(CVP)、CI、全身血管阻力，肺部血管阻力和左心室搏动指数，尤其适用于心肌缺血性疾病和长时间手术。通过食管超声监测仪观察，发现罗库溴铵不引起HR、MAP、舒张压(DBP)、CO变化及ECG和S－T段变化，左心功能亦无变化。适用于禁用琥珀胆碱作气管插管的病人。