细菌性肝脓肿
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第14页（3724字）
一、概述
细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌引起的肝内感染，因为肝脏有丰富的血液供应，并有强大的单核巨噬细胞吞噬系统，因此发生肝脓肿的机会比较少。但由于肝脏接受肝动脉和门静脉的双重血液供应并通过胆管和肠道相通，在身体抵抗力下降的时候，入侵的化脓性细菌会引起肝脏的感染而形成脓肿，常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌等。
二、病因
1.胆管系统 胆源性肝脓肿是引起细菌性肝脓肿最常见的原因，胆管梗阻引起的化脓性胆管炎，细菌可以沿胆管上沿，感染肝脏而形成脓肿。常见的胆管疾病如胆囊炎、胆管炎、胆管结石、胆管蛔虫等都可以引起胆管梗阻而导致肝脏的逆行感染而引起肝脓肿。
2.门静脉系统 门静脉主干是由脾静脉、肠系膜上、下静脉汇合而成，腹腔感染，肠道感染，如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等都会引起门静脉属支的血栓性静脉炎，脱落的细菌性栓子会进入肝内引起肝脓肿。
3.肝动脉 体内任何部位的化脓性感染引起的菌血症，特别是发生脓毒血症，细菌可经肝动脉进入肝脏，如患者的全身抵抗力下降，细菌可以在肝脏内繁殖而引起多发性肝脓肿。
4.淋巴系统 肝脏毗邻部位的感染病灶的细菌，可通过淋巴系统侵入肝脏而导致肝脓肿，如化脓性胆囊炎、消化道穿孔、膈下脓肿等都可以经过淋巴系统进入肝脏。
5.肝创伤后继发感染 开放性肝损伤时细菌可从伤口直接进入肝脏发生肝脓肿，闭和性肝损伤形成肝内血肿，特别是伴有肝内小胆管破裂时，更易发生细菌感染形成肝脓肿。
6.某些疾病引起的全身抵抗力下降时也可导致肝脓肿如糖尿病，使用免疫抑制剂，AIDS等均有可能引起肝脓肿。
三、病理生理
化脓性细菌侵入肝脏后，发生炎症改变，形成许多小脓肿，在脓肿形成发展的过程中，由于肝脏的血运丰富，大量毒素被吸收入血，出现比较严重的毒血症，患者出现高热、寒战，甚至感染性休克。当脓肿进入慢性期后，脓肿四周肉芽组织增生，纤维化后毒素入血减少，感染症状缓解。脓肿经过适当的治疗，散在的小脓肿可以被吸收机化，但密集的脓肿可以融合成一个较大的脓肿。肝脓肿可向膈下、腹腔、胸腔穿破引起严重的并发症。
四、临床表现
肝脓肿通常继发于某种感染性先驱疾病，一般起病较急，但有少数发生于健康人的隐匿性肝脓肿起病比较缓慢，在数周后方才出现发热等症状。典型的肝脓肿临床症状表现为寒战、高热、右上腹疼痛、全身酸胀不适以及贫血、体重下降等，还有部分患者出现黄疸。但是大多数患者不一定具有上述所有症状，尤其是已经引用了抗生素治疗的患者。
1.症状
(1)寒战和高热：为最早也是最常见的症状，肝脓肿患者发热可以是间断性、反复性或持续性的，也有10%～20%的患者不发热，但多数患者表现为寒热交替，反复发作，多呈一日数次的弛张热型，体温可高达39～41℃，伴有大汗、脉率增快。
(2)肝区疼痛：肝区疼痛多表现为钝痛或胀痛，为持续性疼痛。是由于肝肿大引起的肝包膜急性膨胀而致。当炎症刺激横膈或穿破胸腔时，可出现右肩部的牵涉痛或下胸部的疼痛，并引起刺激性咳嗽和呼吸困难。
(3)全身表现：主要是全身中毒性反应和消耗的结果，患者在早期内可出现重症表现，部分患者可出现腹泻、腹胀以及难以耐受的呃逆症状。
2.体征 大多数患者都有右上腹压痛或叩击痛，肝脏肿大。部分患者可出现右侧反应性胸膜炎和胸腔积液。如脓肿位于肝的浅表部为，其相应的部位可有皮肤红肿、水肿的表现，左肝脓肿的体征常局限于剑突下。有胆管感染的患者常有黄疸，而其他原因引起的肝脓肿一旦出现黄疸，常为预后不良的征兆。少数情况下，胆源性肝脓肿穿破胆管后可引起大量出血，表现为上消化道出血。
五、检查
1.实验室检查 血常规表现为白细胞计数增高，核左移，可有贫血。
2.X线检查 提示有右膈肌抬高，肝阴影增大或局限性隆起。
3.B超检查 可以明确肝脓肿的部位、大小和数目，其阳性诊断率可达95%，为首选检查方法。
4.对于诊断困难或不易鉴别的疾病，可以行CT或MRI检查。
六、诊断
1.病史上常有肠道、胆管感染或其他化脓性感染疾病。
2.临床表现为肝区疼痛、寒战、高热、黄疸、肝脏肿大，且有触痛和叩击痛。
3.白细胞计数增高、核左移，总数在15×109/L左右，中性在90%以上，肝功能检查血清转氨酶、碱性磷酸酶升高。
4.B超提示肝脏单发或多发低回声或无回声肿块，脓肿壁表现为强回声、厚薄不等，脓肿周围显示低回声的水肿带，组成“环中环征”，CT平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度肿块，中央为脓腔，密度高于水而低于肝，增强扫描提示脓肿壁强化而脓肿腔无强化。MRI提示在T1WI呈低信号，在T2WI呈高信号。
5.肝脏穿刺抽出黄白色脓性液体，涂片和培养发现细菌，即可明确诊断。
七、诊断标准
1.起病急，常伴发于某种病以后。
2.寒战、高热，多为弛张热，体温在38～40℃。
3.伴乏力、纳差、恶心、呕吐。
4.肝区持续性钝痛。
5.肝肿大伴触痛。
6.辅助检查：①白细胞升高，可达(20～30)×109/L，中性粒细胞增多伴核左移或有中毒颗粒；②B型超声检查可见肝内液性暗区，并可显示脓腔大小、部位等；③X线检查可示肝脏阴性增大，右膈升高，活动受限；④CT、放射性核素扫描及选择性肝动脉造影，有助于定位和鉴别诊断。
八、鉴别诊断
本病应与膈下脓肿、肝囊肿合并感染和巨块型肝癌中心液化坏死鉴别。
1.阿米巴肝脓肿 二者临床表现相似，但病因不同，故在治疗原则上有着本质的区别，因此二者鉴别诊断至关重要。阿米巴肝脓肿常有阿米巴痢疾史，起病比较缓慢，病程长，肝肿大显着，可有局限性隆起，脓腔大，多为单发，肝右叶常见，穿刺脓液呈巧克力色，无臭味，可找到阿米巴滋养体，如无混合感染，细菌培养多为阴性，粪便检查常可发现阿米巴包囊或滋养体，抗阿米巴治疗有效。一般来说，二者鉴别比较容易。
2.原发性肝癌 巨块型肝癌合并中心区液化坏死、继发感染，临床表现和肝脓肿相似，在B超上表现上也相似，不易鉴别。肝癌患者常有原发肝脏疾病史，血清AFP升高，增强CT具有造影剂“快显快出”的表现，可以明确诊断。
3.右膈下脓肿 两者不易鉴别，一般膈下脓肿常有先驱病变，如消化道穿孔、化脓性阑尾炎以及上腹部手术史等，肝脏常无肿大，实验室检查肝功能正常，B超检查对诊断帮助较大。
4.肝囊肿合并感染 肝囊肿合并感染的临床表现和肝脓肿相似，不易鉴别，肝囊肿病史较长，常在体检中即可发现有囊肿的存在，脓肿的部位常在原来肝囊肿的部位，因此详细的病史询问是诊断的要点。
5.胆囊炎、胆石症 胆石症常有反复发作、全身反应轻微，胆囊区压痛，墨菲征阳性，B超即可明确诊断。