除皱手术相关解剖

出处：按学科分类—医药、卫生 河北科学技术出版社《美容医学临床手册》第179页（2060字）

【面神经】

除皱手术最严重的并发症是面神经损伤所造成的严重面瘫，为避免面神经及其分支的损伤和提高手术效果，熟悉面部解剖学是非常重要的。

面神经为混合性神经，可分为颅内、面神经管内和面部3个部分。其第3部分由茎乳突孔穿出向前进入面部的腮腺。在腮腺内它分为数大支，互相交连，成为腮腺丛。腮腺丛内它分为5大支，即颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支，呈放射状，穿出腮腺的前缘，分布至面部的表情肌和颈阔肌，这5个分支走行平面及其体表投影如下：

(1)颞支。浅出腮腺浅叶点大致位于耳屏下0．5cm，经耳屏前1．5cm处，向眉梢方向呈弧线走行。过颧弓到颞区，在颞浅筋膜深面至额肌、眼轮匝肌深面。

(2)颧支。在耳屏前3．0cm处浅出腮腺浅叶，在SMAS深面与颧弓平行，前行到达支配肌深面。

(3)颊支。在耳垂沟5．5～6．0cm处出腮腺浅叶前缘；在咬肌、颊脂垫浅面和SMAS深面前行至所支配肌之深面。

(4)下颌缘支。由耳垂沟向下4．5～5．0cm处出腮腺浅叶下缘，浅出点恰在下颌角附近，沿咬肌浅面跨过面血管进入颏部肌肉深面。下颌缘支走行在SMAS的深面。

(5)颈支。自腮腺的下部穿出，至下颌角，在颈阔肌与颈深筋膜浅面之间进行，分布至颈阔肌。

【表浅肌肉腱膜系统】

SMAS是面颈部的一解剖层次，包含有筋膜组织和肌肉纤维。其将皮下脂肪分为浅、深两层即SMAS浅层和深层。在上面部，SMAS与额肌、眼轮匝肌延续，在下面部与颈阔肌延续。在腮腺区，SMAS呈致密纤维网状与腮腺筋膜分隔，此区可以安全分离，但在耳屏前1～2cm处两者紧密附着成为一层致密结缔组织。在颊区，SMAS虽薄但连续性并未中断，因局部SMAS深面是面神经分支，难于分离，此处并不安全。前向鼻唇沟区走行，SMAS仍较薄，位置较深，发出薄扁肌层斜行向前止于真皮，形成鼻唇沟。向上，SMAS以薄层跨越颧弓浅面与颧弓骨膜连结，面神经颞支行于其深面，此区的分离应在SMAS与皮肤之间。向下到下颌区，SMAS与颈阔肌浅纤维连续，SMAS深面分离较为安全。

【面部固定韧带】

Furnas在解剖研究和手术过程中均观察到面部固定韧带的存在，有颧弓韧带、下颌骨韧带、颈阔肌－耳韧带和颈阔肌皮肤前韧带等。

颧弓韧带是一束或几束强韧的结缔组织束，起于颧弓前端下缘，止于真皮，位于耳屏前4．5cm处。下颌骨韧带是双排丛状结缔组织小带，起于下颌体前1／3骨面，直接连于表面的皮肤，位于下颌体下缘之上约1．0cm的带状区域。颈阔肌－耳韧带是一较薄的筋膜片，从颈阔肌后上缘延伸，紧密附着在耳周围皮肤。颈阔肌－皮肤前韧带为有变异的筋膜性致密结构，连结于表浅肌肉腱膜系统(SMAS)或颈阔肌与颊中、前部皮肤之间。

在除皱手术中，如欲获得最大限度的面部皮肤SMAS－颈阔肌的上提，则除颈阔肌－皮肤前韧带外，其余韧带均需切断。

【颞区筋膜】

颞区筋膜有3层：颞顶筋膜、颞深筋膜浅层和颞深筋膜深层，另有颞浅脂肪垫和颞深脂肪垫。

1．颞顶筋膜

又称颞浅筋膜，该层筋膜是SMAS向颅侧的延伸部分。面神经颞支跨越颞区时位于颞浅筋膜深面，必须注意颧额角；面神经颞支位于浅、深筋膜之间的小脂肪袋中，另外还有眉梢上外2cm宽的所谓危险区域。这些部位是颞部除皱术分离颞浅筋膜过程中的最危险区域。

2．颞深筋膜与颞浅脂肪垫

颞深筋膜覆盖颞肌的浅面，Abul-Hassan认为是单一的筋膜层。但有人证实颞深筋膜在眶上缘稍下方劈成两层，两层之间夹有颞浅脂肪垫，两层的会合线称为颞融合线，后者位于眶上缘稍下方处。

3．颞深脂肪垫

位于颞筋膜深层的深面，覆盖颞肌下部及其腱膜。颞深脂肪垫是颊脂肪垫过颧弓深面向上的延伸部分，和颊脂肪垫的其他部分一样，在咀嚼功能中发挥重要作用。