输精管复通术

出处：按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《计划生育技术手册》第354页（4590字）

最早报道的输精管吻合术见于1931年。当时手术是很粗糙的，术后复孕率仅为5～35%。近30年来，随着输精管绝育术的增加而要求作输精管吻合术的绝对人数也大大增加，相对比例也有增加。美国作输精管绝育术已稳定在每年50万例左右，其中，有2～6%要求复通。要求复通的原因，各国情况不一。在发达国家，如美国主要是离婚后再婚；在发展中国家，如孟加拉国主要是术后子女死亡。随着外科技术的提高，尤其是显微外科在输精管吻合术上的应用，复通成功率大为增加，不少报道都在90%以上。

输精管绝育术后，因子女死亡或某些术后并发症，如非手术治疗不愈的附睾郁积症，思想疑虑引起的严重的性功能障碍等，可作输精管吻合术。

一、术前准备

(1)若为了复孕，则术前应使受术者知道手术有失败的可能性，这样不但可取得受术者的充分合作，而且对其家庭、夫妇关系等都是很重要的。

(2)询问绝育手术方法，了解是第一次作吻合术，还是由于吻合术失败而再次手术，以及上次失败的原因。

(3)术者应对受术者亲自做局部检查，注意附睾端输精管的长度，结节大小以及精囊端输精管是否扪得清楚。

(4)按阴囊手术对受术者的皮肤作术前准备。

二、手术方法

(一)常规手术法

1麻醉 用2%盐酸普鲁卡因8mg在近皮下环处作精索内注射，以少许麻药作切口浸润。若为再次吻合或精神过度紧张，亦可用骶管麻醉或腰麻，必要时加强化麻醉。

2．切口 将输精管结节固定在阴囊前外侧表浅处，根据结节大小等局部情况作一相应大小的切口。

3．游离输精管 用分离钳分离结节周围组织，以输精管皮外固定钳或细头鼠齿钳夹住结节并将其提出。用输精管固定钳将结节精囊端输精管套住，纵向切开套住输精管被膜，在直视下用8号注射针刺破管壁，用尼龙线或粗马尾由此向精囊端插入，若局部无梗阻，再以5rn1生理盐水进行注射，进一步明确精道的畅通情况。检查后，游离正常输精管近1cm在该处系一丝线。以同样方法作游离附睾端输精管(图9－5－1)。当刺开附睾端输精管时往往有浓稠的奶油色液体溢出(取此液体作涂片，镜检有无精子)，若无溢出，可扪压附睾。用尼龙线或粗马尾探输精管腔，了解附睾端长度。若过短，可将附睾部弯曲的管道游离牵直，便于吻合。游离过程中应尽量不伤血管，尤其是输精管动脉。

图9－5－1 提出、游离结节并系线牵引

4．离断结节 结扎结节两端的输精管，分别在结扎处的附睾和精囊侧切断输精管，将结节放回阴囊内旷置；用直蚊式钳分别夹住附睾端和精囊端输精管残端(图9－5－2)。

图9－5－2 用直蚊式钳夹住两残端，在相对应处缝合一针

5．吻合输精管 在输精管无扭曲的状态下，用6～0尼龙线在两端拟吻合处先将输精管被膜及肌层缝一针(图9－5－1)，以防手术过程中掉入阴囊内。用眼科有齿镊固定精囊端输精管，以锐刀在拟吻合处整齐切断输精管；紧接着将无针座的7号针(普通7号注射针去掉针座，磨光，不能有毛刺)由断端插入管腔，当进入约1cm时穿过管壁和阴囊壁，将尼龙线或马尾等支撑线由针管引出阴囊外(图9－5－3)。以同样方法处理附睾端输精管，使支撑线两端处在阴囊外(图9－5－4)。徐徐拉直支撑线，此时可见输精管自然良好吻合，在这种状态下将先缝的一针打结，然后再等距离纵行全层缝合3～4针(图9－5－5)。检查无出血后予以复回。缝合皮肤切口(切口小亦可不缝合)。支撑线垫以橡皮管打结固定(图9－5－6)。

图9－5－3 用无针座7号针由精囊端穿出输精管壁及阴囊壁，将支撑线引出阴囊外

图9－5－4 引入附睾端支撑线

图9－5－5 拉紧支撑线，在残端对合良好情况下，全层缝合3～4针

图9－5－6 支撑线垫用橡皮管打结固定

6．同法作对侧 安放橡皮引流条。

若用多次吻合或附睾尾阻塞不能再行输精管吻合时，可在结节远睾端与附睾作侧侧吻合(图9－5－7)，但成功率远较输精管吻合术低，因此，关键还是力求作好输精管端端吻合术。

图9－5－7 输精管附睾吻合

(二)显微外科手术法

上面介绍的传统常规手术方法，一般都要在输精管腔内置入金属线(不锈钢、银丝等)、动物毛(马尾、猪鬃等)、尼龙线及细管状物等。这些支撑物对组织有一定的刺激性，可使局部组织增生，影响复通效果；或在数天拔出后，在前壁留下孔眼，形成精子肉芽肿，也有可能造成再次梗阻。至于输精管与附睾管间的端侧吻合或侧侧吻合，则几乎是难以成功的。针对上述不足，从70年代末期开始，显微外科技术大量应用于临床，使复通效果有了飞跃性的进步。1968年用狗作实验，传统常规方法输精管复通率仅8%，而显微外科方法达到了95%。在临床上也收到同等好的复通效果。随着显微外科技术的发展，及其在输精管吻合术上的应用，无疑对输精管绝育术的开展是一个推动。尤其是对那些想作绝育术，而又怕术后无法复通的人，将是一个促进。另一方面，开展显微外科技术，要求备有较贵的仪器设备，要求较高的技术技能，在我国基层医疗单位，一时还不能广泛使用这种先进的方法。因此，在争取早日使用显微外科技术的同时，做好传统的常规手术是极其重要的。显微外科技术手术作输精管吻合的主要步骤如下：

(1)骶管麻醉或腰麻。

(2)在阴囊一侧作3～4厘米切口。

(3)如同常规手术一样，进行输精管探查。一定要看到附睾端有液体溢出，并查见精子。若输精管不通，应探查附睾管，直至有液体溢出并查见有精子为止。

(4)吻合术在25～40倍显微镜下进行。将输精管两端置于固定钳内，使两端靠近时对合(图9－5－8)；用8－0或10－0尼龙线将粘膜缝合5～6针(图9－5－9)；再缝合肌层8～12针(图9－5－10)。若在输精管下面置一乳白色硅胶薄膜作背衬，可增加缝合时的清晰度。

图9－5－8 准确对合输精管两残端

图9－5－9 缝合输精管粘膜

图9－5－10 缝合输精管肌层

若附睾端输精管不通，则将精囊端输精管与附睾管吻合，这种手术比输精管端吻合的难度要大，操作要求更加仔细。

(5)用电灼器彻底止血(注意不要烧伤输精管)，最后安放橡皮引流条。

(6)缝合阴囊切口。

(7)同法作另侧。

三、术后注意事项

(1)术后5天内，每晚口服乙烯雌酚3mg，以抑制性冲动。用抗菌药物预防感染。

(2)术后1天拔出橡皮引流条。

(3)术后5天拆去皮肤缝线。

(4)支撑线在术后第10～12天抽出。将附睾端支撑线尽量提起，紧靠皮肤剪断，然后慢慢顺输精管走行方向由精囊端抽出。

(5)术后精子再现，一般为术后1月，部分要半年，乃至1年后才出现，故早期无精子不能认为是吻合失败。应向受术者说明，不能因复育心切，而过早去其他医院再行手术。

四、手术效果

手术效果的好坏，可做如下估计：

(1)受术者阴囊内局部情况，尤其是输精管及其周围组织的关系。如附睾端输精管较长，有含精子的液体由断端溢出，精囊端输精管清楚，结节不大，且与精索等组织无明显粘连，估计手术易作，效果也可能较好。

(2)吻合术离绝育术时间越长，附睾受损可能性越大，就有可能作更困难的手术——输精管附睾吻合。就是用显微外科技术，这种手术的复孕率也仅为10～15%。Silber(1978)指出，如绝育术少于10年，精子重现率可超过90%，大于10年，则下降为59%。

(3)Silber(1977)断定，如术中发现有精子肉芽肿存在，吻合术的成功机会就会增加，他认为，精子肉芽肿可缓冲精子及液体对附睾的压力，从而减少对附睾管的损伤。

(4)手术方法。目前业已证明，显微外科吻合术的效果，远较常规手术方法好。当然，与手术医生的技术也很有关系。若技术熟练，损伤组织少，止血彻底，无术后感染，吻合口无漏液，效果是非常好的。

手术复通率与复孕率是有区别的，前者是指术后精子重现，后者是指术后能使妇女受孕。常规方法吻合效果，据我国对一组416例中的259例调查，复通率为75．6%，复孕率为30．1%。Lee(1975)报告156例，术后81名精子重现，但复孕率仅为35%。Hulka和Davis(1972)报告的705例，复通率为60%。用显微外科技术后，精子重现率可超过90%，但一般认为复孕率未见明显升高。个别报告，复孕率亦有达到82%的。复通者不能使有生育能力的妇女受孕的原因可能是输精管阻断后受术者体内产生了精子凝集抗体和制动抗体之故。既使输精管吻合术后恢复了精子通道，但抗精子抗体继续存在，不会迅速消失。