坐骨神经痛
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第611页（7531字）
坐骨神经是由腰4－骶3神经根组成，经坐骨大孔出小骨盆腔，下降至臀部于坐骨结节和股骨粗隆之间下行，在髂窝上方分出胫神经和腓总神经。再分别沿小腿后面和前外侧达足底和足背。它支配大腿后面及小腿的感觉。坐骨神经痛(Sciatica)是指坐骨神经通路及其分布区的疼痛综合征。这种疼痛往往从腰、臀部经大腿后、小腿外侧向足部放射。好发于青壮年，男多于女。临床上按病损部位分为根性和干性坐骨神经痛；按病因分为原发性和症状性两类，临床以症状性多见。
坐骨神经痛属于中医“腰股痛”、“腰胯痛”、“腰腿痛”、“腰痛”、“痹证”等范畴。
【病因病机】
一、西医病因病理
坐骨神经痛是一临床症状，可由多种原因引起。根性坐骨神经痛以腰椎间盘突出最多见，最常发生在腰5～骶1和腰4～5的椎间盘。其它如椎管内病变(肿瘤、蛛网膜炎、血管畸形等)，腰椎管狭窄症、椎关节炎、椎体转移癌、腰椎结核、腰椎骨折、脱位，腰椎畸形(脊柱裂、腰椎骶化或腰椎腰化)等。
干性坐骨神经痛可因骶髂关节炎、骶髂关节结核、盆腔内肿瘤、子宫附件炎、妊娠子宫压迫、臀部外伤、臀肌注射位置不当等；此外也可因坐骨神经本身的间质性炎症；糖尿病，酒精或砷、铜等中毒等引起。
根性者较干性者多见，另有不少病人原因不明。
腰椎间盘突出以腰5～骶1为最多见，腰4～5次之，再次为腰3～4。后纵韧带在脊柱的全长中都无间断，但自腰1平面以下渐渐变窄，至腰5～骶1处，宽度只有原来的一半，而腰骶部又是承受动、静力最大的部份，因此椎间盘最易从后外侧突出。此外，椎间盘缺乏血液供应，修复能力较弱，由于腰骶负重和脊柱运动最着力，故最容易发生萎缩、弹性减弱等退行性变化。
因马尾神经根的走向垂直，且椎间孔的位置高于椎间隙的位置，节段的神经根都在突出的椎间盘以上离开椎管，故其压迫的神经根常为下一节段的神经根，例如腰4～5椎间盘突出压迫腰5神经根；腰5～骶1椎间盘突出压迫骶1神经根，余类推。
二、中医病因病机
(一)外感风寒，经络阻滞：主要为感受寒湿。由于久居湿冷之地，或涉水冒雨，劳汗当风，衣着湿冷等均可感受寒湿之邪，寒邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，痹着腰部阻滞经络，不通则痛。若兼夹风邪更使疼痛反复难愈。此外感受湿热亦可成病，如岁气湿热行令，或寒湿热行令，或寒湿蕴积日久，郁而化热，转为湿热，流注膀胱经脉而发腰腿痛。
(二)跌仆损伤，气滞血瘀：跌仆撞击，损伤经脉，或体位不正，腰部用力不当，摒气闪挫，均可导致气滞血瘀而引发本病。
(三)内伤肾虚：腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域，如先天禀赋不足、后天失养或劳役伤肾，肾精亏损，无以濡养筋脉而发腰腿痛。古今医家对肾虚引起腰痛很为重视，认为肾虚是发病的关键，风寒湿热之痹阻不行，常因肾虚而客，否则虽感外邪，亦不致出现腰痛。正如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”
【临床表现】
坐骨神经痛好发于青壮年，多单侧，少数可两侧交替发生。疼痛位于臀部与腰骶部，并向膝关节、小腿外侧至外踝部放散，呈牵扯痛或灼痛，行走、活动及牵拉坐骨神经可使疼痛加剧。往往伴有血管舒缩与营养障碍，有时皮肤干燥和发汗障碍。
根性坐骨神经痛一般先有下背部或腰部疼痛或僵硬不适感。典型的腰椎间盘突出症常在一次提举重物、弯腰劳动、挑担或跌跤后突然感到腰部如“损折”样“扭伤”剧痛而不能动弹，并向一侧臀部及大腿后部、小腿后外侧及足跟放射，呈典型坐骨神经痛。经卧床休息后疼痛可缓解。以后经常发作，与体力劳动或弯腰活动有明显联系。根性坐骨神经痛常于咳嗽、喷嚏或摒气用力时疼痛加剧。患者常取特殊的减痛姿势，如睡时卧向健侧，患侧髓及膝部微屈，仰卧起坐时患侧膝关节先屈曲，坐下时健侧臀部先着椅；站立时身体重心移在健侧，病侧髋、膝关节微曲。小腿外侧和足部(多为腰5或骶1神经分布区)可有针刺样或麻木样感觉异常。
检查可发现腰椎的正常前凸曲度消失，呈笔直状或略向后弯曲，并可稍向病侧侧弯；椎旁肌肉紧张，弯腰动作明显受限；病变水平的腰椎棘突常有叩痛及压痛而沿坐骨神经通路的压痛则较轻；直腿高举试验45～75°阳性(病人仰卧、两下肢伸直，检查者将病人一侧下肢抬起，使髋关节屈曲，膝关节伸直)，拉塞格(Laseque)征阳性(于髋关节屈曲情况下，伸直膝关节并使足背屈而牵拉坐骨神经时引起剧痛)。同样道理，颏胸试验、压颈试验也呈阳性。受损神经根支配区的感觉、肌力、反射可有减退，腰4～5椎间盘突出可有伸肌肌力减弱(腰5受损)而膝、踝反射正常，腰5～骶1椎间盘突出则膝反射正常，踝反射消失或减退，若腰3～4椎间盘突出则膝反射消失，踝反射正常。
干性坐骨神经痛多为亚急性或慢性起病。腰骶部不适及压痛不明显，也有上述减痛姿势。臀部以下坐骨神经通路压痛较明显。小腿外侧和足背的感觉障碍比根性者略为明显。检查可发现沿坐骨神经行程的浅表部位有几个压痛点(Valleix压痛点)：腰点(第4、5腰椎棘突上)、坐骨孔点(相当于秩边穴)、臀点(相当于环跳穴)、髂点(髂窝中央，即胫神经点)、腓点(腓骨小头后侧即腓神经点)、踝点(内踝后侧)，除腰点外各点压痛多见于干性坐骨神经痛；腰点可见于根性坐骨神经痛。可有肌肉压痛，以腓肠肌中点的压痛最明显。拉塞格征亦为阳性，坐骨神经支配区的肌肉松弛，轻微肌萎缩，踝反射也常减低或消失。
腰椎管狭窄症引起的腰腿痛属于神经根性的疼痛，可累及坐骨神经及其他马尾神经根，也可只影响单个神经根，但它不如腰椎间盘突出那样起病急。下肢疼痛发生于行走或长时间站立不动时(因腰部伸直椎管腔狭窄加重而诱发)，改变体位或弯腰行走，痛即消失；也可发生在下肢活动增加时(因根动脉受压，马尾神经血供不足而产生症状)，停止活动或吸氧可缓解疼痛。一部分病人可有二下肢的轻微感觉障碍、肌力减弱或反射不对称，但较不明显，静止期消失。
坐骨神经炎临床少见，由全身其他部位感染病灶经血液侵犯坐骨神经外衣而发病，也可先出现腰部痠痛，逐渐加重为剧烈疼痛，夜间更剧。1～2星期后减轻，1～2月时恢复，但也可变为慢性，反复疼痛。
【实验室及特殊检查】
一、血液检查
一般项目检查多无异常改变，由感染或糖尿病引起者可有周围血象白细胞增高或血糖增高，骨结核可有血沉增快。
二、腰穿检查
疑及马尾肿瘤应作腰穿，可有蛋白增高，椎管造影可明确诊断。
三、影象学检查
(一)X线检查：腰骶椎X线平片可发现脊柱侧弯，椎间隙变窄等椎间盘突出的简接征象，或脊柱退行性改变，骶髂关节炎，先天异常，脊柱结核，转移性肿瘤破坏椎体或腰椎骨折等。
(二)CT或磁共振检查：可明确椎间盘突出、椎管内肿瘤、椎管狭窄等病变。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
腰腿痛病人首先应确定是否是坐骨神经痛。根据疼痛的部位和疼痛向坐骨神经分布区放射，具有加剧疼痛的因素，减痛姿势，压痛点及牵引痛(拉塞格征阳性)，跟腱反射改变，趾肌力减退等可诊断为坐骨神经痛。其次应明确为根性抑或干性坐骨神经痛。需注意盆腔内病变引起干性坐骨神经痛往往同时累及骶丛神经的股神经干，出现大腿前放射痛；以及臀上神经支，出现臀部疼痛，膝反射、跟反射也可消失。然后应进一步查找病因。除详细、全面地询问病史和体格检查，X线平片应作为常规检查，必要时可作腰穿、椎管造影、CT或MRI检查，以及肛门检查和妇科检查以明确病因。
二、鉴别诊断
(一)局部肌肉、关节病变：急性腰肌扭伤、慢性腰肌劳损、髋关节炎、臀部纤维组织炎等也可引起腰臀及下肢的疼痛，但这些疾病的疼痛和压痛都在局部，并不放射，无感觉障碍、肌力减退、踝反射消失等神经体征。
(二)下肢血管病变：髂总动脉闭塞或下肢血管闭塞性脉管炎可引起下肢疼痛，但皮肤苍白，发冷，动脉搏动消失等表现不难与本病鉴别。
【治疗】
一、西医治疗
坐骨神经痛的治疗应根据不同病因主要对原发病进行积极治疗，例如椎管内肿瘤或盆腔内肿瘤应手术摘除，结核引起者应抗痨治疗，糖尿病引起者控制血糖和对症处理，腰椎管狭窄症严重时需手术切除椎板减压等等。腰椎间盘突出症是坐骨神经痛最常见的病因，在急性期需卧硬板床休息3～4星期以上，并可根据不同情况采用下列治疗：
1．止痛剂：可选用芬必得(布洛芬缓释胶囊)300mg，早、晚各1次；百服宁(Bufferin)500mg，每天3～4次；泰诺控释片650mg，每天1～2次；卡马西平0．1，1日3次。
2．维生素类药物：维生素B1100mg，隔日1次，肌肉注射；维生素B120．1～0．25mg，隔日1次，肌肉注射；弥可保(甲钴胺)500μg，隔日1次，肌肉注射；或口服500μg，1日3次。
3．封闭疗法：根性坐骨神经痛可用1%～2%普鲁卡因5～10ml加确炎舒松2ml或德保松1ml每周1次，作椎旁封闭，1疗程4～6次，干性坐骨神经痛可直接封闭坐骨神经周围。也可醋酸强的松龙25mg+2%，利多卡因2ml，作穴位封闭，每周1～2次。
4．理疗：可用直流电离子导入，超短波，超声波，短波透热疗法等物理治疗。
5．骨盆牵引：急性期可作骨盆牵引。
6．激素和脱水剂应用：少数急性期症状严重病例，可考虑静滴20%甘露醇250ml加入地塞米松5～10mg，1日1～2次，连续1星期以减轻水肿及炎症反应。
7．骶管注药：用确炎舒松20～40mg加0．5%利多卡因20ml推注到骶管内。
8．手术治疗：慢性复发病例，疼痛剧烈，肌力减退明显，经一般治疗无效，或大块椎间盘脱出，可手术治疗，包括经皮椎间盘碎吸术。
9．其他：此外，还有在椎间盘内注入胶原蛋白酶、木瓜蛋白酶等，以促进髓核溶解、吸收。坐骨神经盆腔出口狭窄者可局部注射α－糜蛋白酶。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1．寒湿凝络
［主证］腰胯持续性钝痛，并向大腿后侧、小腿外侧及足背外侧放散，受寒加剧，得热痛缓，静卧时痛不减。苔白腻，脉沉而迟缓。
［治法］祛寒除湿，温经通络。
［方药］乌头汤加减：制川乌15g，细辛2g，白芍30g，炙甘草30g，炙黄芪15g，生麻黄8g。
痛剧可加全蝎6g，地龙10g，以搜风止痛。
2．湿热侵络
［主证］腰腿痛呈烧灼样剧烈胀痛，口渴、心烦、尿赤。苔黄腻，脉弦数。
［治法］清热利湿，舒筋通络。
［方药］四妙丸加减：苍术10g，黄柏15g，薏苡仁15g，泽泻15g，牛膝20g。
痛剧可加木瓜、络石藤，以加强舒筋通络止痛之功。热邪偏盛，可加栀子、木通以助清利湿热。
3．瘀血阻络
［主证］腰腿痛持续剧烈，咳嗽、解便、行走均使疼痛加剧，坐卧屈膝则痛稍减，疼痛如刺，痛有定处，痛处拒按，下肢麻木。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。
［治法］活血化瘀，理气止痛。
［方药］身痛逐瘀汤加减：当归15g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，没药10g，五灵脂6g，香附10g，牛膝20g，地龙10g。
如有瘀血可加土鳖虫10g，蜈蚣2条以增强逐瘀通络作用。如由跌仆损伤，摒气闪挫起病，可加乳香10g以配方中没药，增强行气活血止痛之功，再加青皮10g以配方中香附，加强行气之力。
4．肾虚邪入
［主证］腰腿痛缠绵不愈，向下放射，遇劳更甚，卧则减轻，腿膝无力。舌淡，脉沉细，或舌红少苔，脉弦细数。
［治法］补养肝肾，祛邪通络。
［方药］独活寄生汤加减：独活15g，桑寄生15g，杜仲15g，牛膝20g，细辛2g，防风10g，秦艽10g，党参10g，茯苓10g，当归10g，川芎15g，熟地15g，白芍10g，桂心3g，甘草6g。
若偏阳虚，可加熟附子、仙灵脾以温肾壮阳；偏阴虚，可加枸杞子、制首乌以滋养肾阴。
(二)中医药其他疗法
1．中成药
(1)小活络丹1丸，1日2次，温黄酒送服。用于寒湿痰瘀所致腰腿痛。
(2)木瓜丸6g，1日2次，用于风湿痹痛。
(3)健步虎潜丸6g，1日2次，用于肾虚腰腿痛。
(4)大活络丹1丸，1日2次，用于虚证腰腿痛。
2．针灸疗法
(1)体针：治则：补肾散寒，疏风通络。
主穴：大肠俞、肾俞、秩边、环跳、殷门、阳陵泉、承山、悬钟。
配穴：偏寒湿者，加命门、关元、足三里、阴陵泉；偏湿热者，加大椎、曲池；偏瘀血者，加血海、腧俞、三阴交；出现肌肉萎缩加脾俞、足三里。
(2)耳针：选穴：坐骨神经、腰椎、臀、神门。双侧耳穴敷贴。
3．推拿疗法
推拿治疗腰椎间盘突出症是设法降低椎间盘内压力(病程较久病例，在手法操作前，先作骨盆牵引15～20分钟)，增加盘外压力，对突出较小的新病例可促使突出物回纳，为纤维环的修复，创造有利条件；松解神经根的粘连，减轻对它的压迫；促进局部血液循环，消除水肿，促进受损神经根的修复。治疗方法有二种，第一种是通常方法，施用按、揉，腰部斜扳等方法；第二种方法为麻醉下重手法推拿：可用骶裂孔麻醉、神经根麻醉或硬膜外麻醉，然后俯卧，抬高两下肢，作骨盆牵引，使腰部呈超后伸展，牵引15～20分钟后，保持牵引状态，按压腰部10～20次，接着，解除牵引，作斜扳手法，以及强制牵拉坐骨神经(作强制直腿高举及强制踝关节背屈活动)等手法。治疗后卧床以及强制牵拉坐骨神经(作强制直腿高举及强制踝关节背屈活动)等手法。治疗后卧床(硬板床)3天，以后起床活动时用腰围护腰。如未痊愈，一星期后可作第二次操作，一般以3次为限。
【预防】
腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛往往由不适当的腰部活动和损伤引起，因此应避免腰部突然受力，扭伤和闪挫，避免跌仆损伤。对于已有腰椎间盘突出的病人平时可用腰围护腰。此外应注意劳逸适度，增强体质，使腰部肌腱韧带发育良好，结实有力。还应注意腰和下肢避免受寒受湿，及时治疗盆腔炎症或其他疾病，以消除致病因素。