腰椎间盘突出症
出处:按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第390页(7447字)
腰椎间盘突出症是指由于各种原因导致腰椎间盘纤维环破裂,髓核组织从破裂口突出,刺激或压迫神经根及马尾神经而产生腰腿窜痛,即腰痛伴根性坐骨神经痛等症状者为腰椎间盘突出症。也有人称腰椎间盘纤维环破裂症或髓核脱出症。
【病因病理】
腰椎间盘是由髓核、纤维环及软骨板三部分组成的,位于两个脊椎骨之间的纤维弹性软垫,起连接脊椎并维持正常脊椎生理弧度,缓冲震荡,保护大脑等作用。纤维环是由坚韧致密的弹性纤维在软骨基质中交织、环绕着髓核聚集而成,与上下椎体紧密相连。髓核是一种含水分较多的粘性胶状物质,被纤维环所包裹,受纤维环的约束。软骨板为椎间盘上下两面的透明软骨,覆盖着纤维环及髓核。
由于腰部脊椎解剖、生理功能的特点,下腰部脊椎承受着人体上半身的重量,L4~5和L5~S1椎间盘所承受的压力和扭转外力较其它部位为多,故此处容易发生退变、劳损或损伤。再者,随着年龄的增长,腰部不断遭受挤压、牵拉和扭转等外力的作用,使椎间盘逐渐发生退变,髓核水分逐渐减少而失去弹性,继之使椎间隙变窄,周围韧带松弛,导致腰椎失稳。这是内在原因。这时若再遇外力作用,如人们在日常生活及劳动中的外伤,体育活动中腰部遭受扭闪、撞击或扛抬重物时用力过猛,弯腰过劳等,这样极易发生纤维环破裂和髓核组织向后外侧突出,刺激或压迫脊神经根和马尾神经而产生临床症状即腰腿痛。
腰椎间盘突出症好发于20~45岁的青壮年,男性多于女性。临床上以L4~5突出为最多见,约占50%;其次为L5~S1,约占45%;再次为L3~4,约占5%。就突出的部位来看,多发生在椎间盘的后外侧,单侧多见,双侧少见。有的位于后侧中央,即称中央型突出。就突出的程度来说,有膨出、突出、脱出之分。膨出是指纤维环部分破裂,髓核组织随破裂之纤维环向后外侧移动,造成生理曲度消失,椎间隙前窄后宽或前后间隙等宽。CT或MRI检查可见椎体后缘膨隆,脊髓或硬膜囊轻度受压。突出是指纤维环大部分或基本完全破裂,髓核组织可能部分冲出纤维环,但尚未冲出后纵韧带,突出物仍与间盘相连,可能只是顶着最外层之纤维环或后纵韧带向后外侧突出,挤压神经根或硬膜囊等组织,症状多重于膨出。而脱出是指纤维环已完全破裂,髓核组织通过破裂之纤维环冲出后纵韧带已突入椎管,脱出的髓核已与间盘分离(游离),可上下移动达1cm,也可左右移动,对脊髓与神经根的压迫均重于突出,常需手术治疗。对突出及脱出来说,由于突出物即髓核冲破纤维环向后外侧移动的程度较大,其对神经根及马尾神经的刺激及压迫也越重,若日久失治或治疗方法不当,受压神经根及马尾神经部位即出现粘连、变性而发生腰腿麻木,筋萎无力或瘫痪等症状。
【诊断】
(一)症状
1.大部分发生在20~45岁的青壮年,男性多于女性,常有外伤及腰部损伤或受风着凉史等。
2.腰痛伴单侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木。疼痛常由臀部开始,多向一侧下肢沿坐骨神经分布区域呈过电样窜痛。每遇咳嗽、打喷嚏等增加腹压及行走、弯腰、伸膝、起坐等牵拉神经根的动作时疼痛加剧。屈髋、屈膝卧床休息后疼痛减轻。久之,患侧下肢病变部位的皮肤感觉减退而出现麻木。
3.疼痛及麻木的部位与病变椎间盘损伤的程度与位置有关。L3~4椎间盘突出刺激或压迫L4神经根,其疼痛可沿坐骨神经放射至大腿外侧及膝部的前内侧,表现小腿前内侧麻木,股四头肌无力;L4~5椎间盘突出刺激或压迫L5神经根,其疼痛可放射至小腿前外侧、足背及大趾背侧,表现小腿外侧包括趾、足背麻木,偶有足下垂;L5~S1椎间盘突出刺激或压迫S1神经根,其疼痛可放射至小腿后外侧、外踝、足底及足背腓侧区,表现小腿后外侧、足底包括外踝及外侧足趾、足背麻木,足跖屈及屈无力。中央型突出多在L4~5或L5~S1之间,压迫马尾神经,出现腰背痛,双侧大腿及小腿后侧疼痛,表现间歇性跛行,马鞍区、足底及会阴部麻木,膀胱及肛门括约肌无力或麻痹等。
4.急性发作期以刺痛和“过电”样放射痛为主;中期为放射性窜痛和麻木感同时存在;慢性期主要表现为麻木,肢体发胀、发沉,这些症状的轻重常与劳累及天气变化有关。
(二)体征
1.跛行、“平腰”、脊柱侧弯畸形,腰部僵硬,弯腰等定向活动受限。
2.咳嗽等增加腹压及牵拉神经根等动作时疼痛加剧。按压或叩击患椎棘突时可引起下腰痛及下肢坐骨神经放射痛或麻木感。
3.屈颈试验(Linder test)阳性。患者仰卧,两下肢自然伸直,医者一手置于胸前,一手置于枕后,缓缓用力使患者头前屈,如出现腰痛及坐骨神经痛者即为阳性。
4.直腿抬高试验(Laseque test)阳性。患者仰卧,两腿伸直先分别主动做直腿抬高动作一次,然后再由医者被动抬高下肢,正常时双下肢抬高幅度在80°以上,且相等无疼痛。若一侧下肢抬高幅度底于80°,同时又有下肢放射性疼痛者即为阳性。
5.直腿抬高加强试验(Brahard test)阳性。体位同上,医者在被动将患者下肢直腿抬高到不引起疼痛的最大限度处,再将踝关节被动背屈,此时若出现下肢放射性疼痛者即为阳性。
6.受累神经根所支配区域的皮肤感觉减退,肌肉萎缩,肌力减弱,腱反射减弱或消失。
不同部位腰椎间盘突出症的临床表现
(三)影象学检查
1.X线平片正位示腰椎侧弯,左右椎间隙不对称,关节突增生肥大等。侧位示腰椎生理曲度变直,病变椎间隙前窄后宽或前后间隙等宽等。
2.CT扫描以横段面的形式来观察椎管内的变化情况,它能清晰的显示出突出物的大小及部位,神经根及硬膜囊的受压情况等,对本病的定位定性有很重要的临床意义。
3.MRI以矢状面的形式来观察椎管内的变化情况,它可以显示出椎间盘对硬膜囊的压迫情况及髓内的变化情况。
4.脊髓造影可显示神经根袖缺如、硬膜囊受压(突出部位的充盈缺损)及椎管梗阻的情况。
(四)实验室检查
1.肌电图检查,在受累神经根所支配的肌肉内可出现失神经的纤颤电位或正锐波、V波、H波等异常肌电图。
2.奎肯氏试验完全梗阻时脑脊液检查蛋白含量增高,一般情况下蛋白含量多正常。
【治疗与预防】
(一)非手术治疗
腰椎间盘突出症的治疗方法甚多,虽各法有异,但其治疗目的是相同的。非手术治疗乃是目前治疗腰椎间盘突出症的主要方法,约有80%左右的患者都可不经手术而通过非手术治疗使其症状缓解或治愈。
1.卧床休息
卧床休息也是一种治疗方法,它可以解除体重本身对腰椎间盘的压力,减少刺激,有利于痉挛、紧张的肌肉放松,给突出的间盘组织自行还纳和受损组织自行愈合创造条件,是治疗中的主要环节。注意卧床休息时应睡卧硬板床,褥子的薄厚要适度。
2.推拿手法
手法的种类很多,流派也各异,但一般都具有缓解肌肉痉挛,恢复离散筋脉,纠正腰椎错位和松解神经根粘连,促进其内外平衡的恢复和髓核还纳,改变突出物与受压神经根的关系,减轻间盘组织对脊髓和神经根的直接刺激或压迫的作用。一般手法每周2~3次,4~6周为1疗程。
(1)揉滚腰背:参见慢性腰肌劳损推拿手法部分。
(2)按压震颤:参见慢性腰肌劳损推拿手法部分。
(3)牵抖下肢:参见急性腰扭伤推拿手法部分。
(4)斜扳复位:参见急性腰扭伤推拿手法部分。
(5)定点旋转复位:患者取坐位,助手站于患者对面,用双下肢夹住患者对侧小腿和膝部,并用双手按压在患者大腿根部以固定骨盆,防止左右转动。医者坐在患者后面,一手由后向前从患者腋下穿过伸向后方按于患者的颈部,或伸向对侧肩前并抓握住其肩部,另一手拇指按压于偏歪棘突的一侧顶住,嘱患者尽量向前弯腰并向推顶相反方向旋转至最大限度后锁住,此时,双手同时配合协调用力,做向相反方向推顶旋转的扳动,即可听到“咔嚓”一声,表示复位成功。
(6)屈髋屈膝压腿盘腰:参见慢性腰肌劳损推拿手法部分。
(7)挺腰扳腿:患者取俯卧位,医者一手用手掌按压于患者腰部,另一手从患者对侧膝前绕过用前臂及手托住其下肢并尽力向后扳动,双臂同时配合反方向用力扳动数次,有时也可听见“咔嚓”一声。其目的是被动过伸腰部以恢复腰曲。
(8)扳腿抻筋:患者取仰卧位,医者站于健侧,嘱患者抬高患肢,一手扶膝部使患者患肢尽量被动抬高伸直,或小腿部置于医者胸腹部尽量前压,以牵拉神经根及腘绳肌,起到抻筋的作用。
(9)推擦腰骶:参见慢性腰肌劳损推拿手法部分。
3.牵引
牵引不但可拉开关节突关节,增大椎间隙,使椎间孔恢复正常外形,从而解除对神经根的挤压,而且还可以减小椎间盘间隙压力,使后纵韧带紧张,有利于突出的髓核部分还纳或改善其与神经根的关系。临床上多采用胸带骨盆对抗牵引法,总重量一般在20公斤左右,也有多至50公斤以上者,时间30~60分钟,每日1~2次,每三周为1疗程,也可采用三维多功能电脑自控牵引床进行牵引治疗。
4.理疗
理疗的种类也很多,如红外线、超短波、离子导入、中频、音频、频谱、磁疗、蜡疗、神灯、干扰电、热电磁等,一般都具有促进血液循环和炎性水肿吸收及血肿消散,增强组织代谢,缓解肌肉痉挛,松解粘连,减轻疼痛等作用。然而每种理疗方法又各具特点,故不同部位、深度及不同病症应采用不同的理疗方法,才能取得较好的疗效。
5.封闭
就是将一定的药物注射于局部痛点,穴位或神经根、干周围及硬膜外等部位的一种治疗方法。适用于局限性固定的痛点或相应的穴位及特殊部位处。它可以起到消炎止痛、解除肌肉痉挛、减轻神经根水肿、促进炎症吸收等作用。常用的药物有盐酸普鲁卡因或利多卡因、维生素B1、B12等与醋酸强的松龙、氢化考的松、康宁克痛、脉络宁等,常取2~3种混合液进行封闭治疗,每周1次,2~3次为1疗程。但要注意,无论有无疗效,此方法都不可长期或多次的进行。
6.针灸
针灸具有解痉、止痛、镇定和调节人体生理机能的作用。常用穴位有大肠俞、关元俞、上髎、委中、肾俞、秩边、志室、次髎、环跳、承山、殷门、阳陵泉、足三里、昆仑、阿是穴等。每日轮换取穴作中刺激或艾条灸治,1个月为1疗程。
7.药物
药物是非手术治疗中的重要一环,对解除肌肉痉挛、消炎止痛、改善症状、加速康复具有良好的作用。常用西药有芬必得、扶他林、弥可保、曲马多、炎痛喜康等消炎镇痛的药物。常用中成药有腰痛宁、健步虎潜丸、大活络丹等消肿止痛、祛风散寒、温经除湿通络的药物。中草药可按中医的不同证侯类型辨证用药。
对气滞血瘀型:急性发病,痛有定处,强制体位,因腰痛而转侧困难,舌质紫红或舌边瘀斑,脉涩。宜行气活血、破瘀散结。
方药:川芎、当归、赤芍、桃仁、红花、鸡血藤、乳香、没药、五灵脂、香附、制草乌、茯苓、枳实、泽泻、郁金、三七粉(或元胡粉)等临症加减。
对湿热痹痛型:腰腿沉滞困痛,痛有热感,步履困难,小便赤短,苔黄腻,舌质偏红,脉濡数。宜清热利湿、活血祛风。
方药:薏苡仁、防己、黄柏、连翘、葛根、当归、猪苓、泽泻、苍术、羌活、秦艽、桂枝、知母、炙甘草等随症加减。
对风寒湿困型:腰腿沉着而痛,得温减轻,多有下肢麻木感,苔白腻,脉沉而迟缓。宜祛风散寒利湿、温经通络止痛。
方药:独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、川芎、当归、熟地、白芍、茯苓、肉桂、杜仲、牛膝、党参、甘草等随症加减。
对肝肾亏损型:腰背酸痛,喜按喜揉,胫转跟痛,遇劳更甚,卧则减轻,耳鸣耳聋,梦遗阳萎等,尺脉弱。
偏阳虚者宜温肾壮阳。
方药:熟地、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、肉桂、熟附子、丹皮、骨碎补等加减。腰沉脚肿者加牛膝、车前子,痛重者加细辛。
偏阴虚者宜补肾滋阴。
方药:熟地、山药、茯苓、泽泻、山萸肉、丹皮、骨碎补等加减。
8.功能锻炼
适用于慢性期及恢复期的病人。坚持功能锻炼对促进病情恢复,预防肌肉萎缩,增强肌力,提高肌肉强度和耐力,改善肌肉供氧状态,松解某些粘连,提高脊柱的稳定性、灵活性和耐久性,巩固疗效有良好的作用。锻炼的方法有卧位直腿抬高,交叉蹬腿及腰背肌功能锻炼,站立两手叉腰后伸挺腰锻炼等。必要时也可配戴腰围加以保护,但不宜长期使用。
(二)手术治疗
腰椎间盘突出症经确诊后,有下列情况者应考虑手术治疗。
1.不管在什么情况下,若出现神经性排尿、排便障碍或下肢肌肉进行性萎缩和肌力减弱,出现足下垂者,应尽早紧急进行手术处理,不可拖延过久,以免造成永久性的障碍。
2.症状反复发作,初期虽经非手术治疗有效,但随时间的延长,效果越来越差,并逐渐影响生活及工作者。
3.影像学检查示突出物占据椎管的1/3~1/2,并有神经根或马尾神经明显受压征象者。
4.病史较长,且经过严格系统的非手术治疗观察,症状体征无明显改善,根性坐骨神经痛及根性定位体征持续存在者。
5.中央型突出,伴马尾神经刺激症状持续存在者。
手术应根据不同情况采取经皮穿刺髓核切吸术,单侧椎板开窗减压、髓核摘除、神经根管扩大术,或半椎板或全椎板切除减压、髓核摘除、神经根管扩大术。对有腰椎滑脱不稳者,应行椎体间植骨融合或内固定术。
(三)预防
1.注意保暖,避免风寒潮湿的袭击。
2.纠正不良习惯,注意改善生活及工作中的不良体位及姿势,避免损伤。
3.防止过劳,避免弯腰久坐等单一姿势时间过久,以免劳损。
4.卧具软硬要合适,一般以硬板床上加一个10公分左右的软床垫为合适。
5.饮食有节,房室有度。避免肥胖而增加腰部负担。
6.保持乐观,经常参加体育活动如跳舞、游泳等锻炼。
7.加强锻炼,有病早治。锻炼的方法有卧位直腿抬高,交叉蹬腿及腰背肌功能锻炼。站立两手叉腰后伸挺腰锻炼,也可结合自己的特点和条件,做些跑步、打太极拳、游泳、跳舞等锻炼。