真菌引起的皮肤病
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第452页（4873字）
【病因及诊断思路】 真菌是真核类微生物，属于真菌界。真菌在自然界中广泛分布，已知的真菌有12万～14万种，大多数真菌不致病，只有少数真菌致病。真菌感染引起的疾病在临床上分为浅部真菌病和深部真菌病两大类。浅部真菌病仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板，如头癣、体癣、股癣、手足癣、甲癣等。深部真菌病是真菌侵入真皮、皮下组织以至内脏器官，如念珠菌病、孢子丝菌病、暗色丝孢霉病等。真菌引起的皮损诊断思路如下：
【临床特点】
1．头癣：头癣系头皮和头发的真菌感染。临床分为3型：黄癣(许兰氏毛癣菌感染)、白癣(狗小孢子菌、石膏样小孢子菌、红色毛癣菌感染)和黑癣(紫色毛癣菌、断发癣菌感染)。
(1)临床表现
①黄癣：俗称“秃疮”。典型黄癣有菌痂、萎缩性癣痕和断发三大特征。
早期皮损，毛囊口周围皮肤发红，继之出现小脓疱，干后呈盘状黄痂，去痂为鲜红色糜烂面或形成溃疡。有鼠臭味。愈后形成萎缩性瘢痕，并可造成永久性脱发。头部病发长短参差不齐，光泽消失。
②白癣：亦称“蛀发癣”，多见儿童。初起为一个至数个灰白色鳞屑斑点，扩大呈母子斑，并呈“卫星状”分布，界限清楚，愈后不留瘢痕，斑上面毛发失去光泽，外围绕以白色菌鞘，在距表皮2～4mm处折断。
③黑癣：多见于儿童，成人也可发病。皮损类似白癣，为大小不等的白色鳞屑斑。病区头发在头皮表面即折断，形成黑色点状，一般不形成菌鞘。愈后留小片状瘢痕。
(2)鉴别诊断：头癣的鉴别诊断见表4－22。
表4－22 头癣的鉴别诊断
2．体癣和股癣
(1)体癣：发生在手足及头部以外的皮肤癣菌感染。体癣原发损害为红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或鳞屑。皮损多为圆形或类圆形，大小、数目不等。自中心向外扩散，中央有愈合倾向，留有暂时性色素沉着，边缘隆起呈堤状，边界清楚，其表面有薄层鳞屑。
(2)股癣：股癣皮损同体癣，多发生在双股内上侧、臀部、阴囊处，可单侧发病，皮损呈半圆形。
3．手癣和足癣：指(趾)间及掌、跖的皮肤癣菌感染称为手癣或足癣。分布于世界各地。
(1)足癣临床上分为4型
①慢性间擦型：此型较常见，呈慢性病程，主要表现在趾间皮肤，多在4～5趾和3～4趾间，皮损发白，搓擦表皮可露出糜烂面，有臭味，剧痒。
②角化脱屑型：皮肤角化增厚，以脱屑为主，炎症不明显，界限清楚，冬季常有裂隙，可继发感染。
③亚急性水疱型：常为针头大小水疱，不易破裂，内容为浆液性，清亮透明，破溃干燥后留有颈口状鳞屑，皮损多见于足缘、跖部、趾间，甚至足背部。足跟部少见。为夏季多发病。
④急性溃疡型：皮诊为水疱、脓疱，呈湿疹样变，继发感染化脓或形成溃疡。多发生在趾屈侧及跖前部。
(2)手癣与足癣类似，手癣以后三型多见。以单侧发病为多。
4．甲癣：甲癣俗称“灰指甲”，是由真菌侵犯甲板所致的甲病。多由手足癣引起，亦有单独发生，分布广泛，世界各地均可见到此病。
损害常由指(趾)甲的甲板远端开始，逐渐向甲根方向发展。受损的病甲甲板失去光泽，变色呈灰白、灰褐色或淡黄色。甲表面凸凹不平，质地变脆、增厚，甲板和甲床也可分离，甲下堆积角化性鳞屑。
由白色念珠菌引起的甲癣少见。多表现甲沟炎和甲床炎。甲板多见增厚，失去光泽，高低不平。
5．花斑癣：花斑癣俗称“汗斑”，是由糠秕马拉色菌引起的皮脂浅表慢性感染。本病多发生于夏秋季节，好发多汗部位，我国南方发病率高于北方。
本病自觉症状轻，多发生于皮肤溢出部位，如前胸、背、颈、面等处。皮损开始在毛囊口周围，以后逐渐扩大，互相融合，形成片状。起初为淡褐色，黄豆粒至蚕豆大，形成圆形或类圆形，表面覆以细薄糠秕状鳞屑。日久出现色素减退斑，新旧皮损可混合存在，呈花斑状。有轻度瘙痒。
6．癣菌疹：癣菌疹是皮肤病灶真菌或原发病灶的真菌代谢产物，在原发病以外的部位，使机体对其发生变态反应，所产生的继发损害。
常继发真菌感染之后，皮疹突然发生，局限或泛发，皮疹的形态有红斑、水疱或大疤等，多种多样，呈猩红热、丹毒、多形红斑、结节性红斑、汗疱疹、荨麻疹样皮疹。局部皮疹处有痒感，有时伴有全身症状，如发热、厌食、头痛、全身不适、淋巴结肿大及白细胞增多等。
【治疗】
1．头癣
(1)局部疗法：病损面积在钱币大小的范围内，损害不超过3～4块者，可考虑拔发治疗。拔发区略超过病发区5mm左右。头发拔除后，局部涂2%碘酊，每天1次，或每周拔1次，连续3～4次，经常洗发。每周涂1次5%硫磺霜。有化脓者可用0．15%呋喃西林湿敷，无脓后可涂白多邦软膏，每天1～2次。另外，拔毛后也可涂3%克霉唑软膏，或2%复方咪康唑乳膏，或2%酮康唑乳膏，或1%联苯苄唑霜或溶剂(孚琪)，每天1～2次外涂。
(2)全身疗法
①伊曲康唑(斯皮仁诺)：成人每日100mg，疗程15天。用药时，同食物一起服，严重者可连续服2～3个疗程。儿童酌减。注意检查肝功。
②特比奈芬(疗霉舒)：成人每天250mg，疗程3～6周，重者可连续服2～3个疗程。儿童酌减。
③酮康唑(里素劳)：成人每天200mg，疗程根据病情一般为1个月。用药时注意肝功能变化，最好每2周检查一次肝功能，有异常者立即停药。用药时最好在两餐之间服用，以利于吸收。服药时避免与抗酸药及抗胆碱药等减少胃液分泌的药物同用。
(3)预防措施：切断传播途径，杜绝传染源。洗发洗头时用流水或每人一盆。理发工具、毛巾等都要经常消毒。另外，浴池的浴巾等要消毒灭菌。家庭的枕套、毛巾等要煮沸消毒。以上措施是消除病原菌、防止交叉感染、加速痊愈的重要措施。
2．体癣和股癣
(1)局部疗法：一般以局部用药为主，对皮肤娇嫩处选用温和制剂。近年来多用各种咪唑类药物，如3%克霉唑霜、1%益康唑霜、1%复方咪康唑软膏、2%哨酸咪康唑霜(达可宁霜)、复方酮康唑乳膏(皮康王)、1%联苯苄唑霜等和溶液剂外涂，每天1～2次，均有较好的疗效。
(2)全身疗法：对泛发性和顽固性，特别是面部癣和叠瓦癣，可服用伊曲康唑，也可服酮康唑。用法见头癣。
(3)预防措施：注意个人卫生，严格遵守公共卫生制度。体股癣的传染是足癣搔抓而来的，也可由患病的猫狗等接触传染。要杜绝传染源，治疗原发病足癣。
3．手癣和足癣
(1)局部疗法：有甲癣的应同时治疗。根据不同类型，选用不同剂型的咪唑类外用药。
(2)全身疗法：同头癣用药的剂量和方法。
(3)预防措施：预防再感染。除彻底治愈自身癣病外，应同时治疗患病家属。注意个人卫生，勿共用毛巾、浴巾等，洗脚盆应经常洗净消毒，经常换洗袜子，公共浴池物品要做好消毒工作，不用公共的拖鞋。避免同患癣的动物接触，对病畜严加管理，避免传染给人。
4．甲癣
(1)局部治疗
①手术拔甲疗法：局麻下手术拔甲，拔甲后用凡士林纱布敷贴1～2周后，外用抗真菌药外涂，直到长出新甲。
②封包脱甲疗法：用40%尿素加抗真菌药物，用防水胶布把指甲同皮肤保护好，涂药后再用纱布胶布固定包扎。定期更换药物，指甲敷裹1周，趾甲敷裹2周，然后再拔甲。用抗真菌药物外涂。
(2)全身疗法：伊曲康唑(斯皮仁诺)冲击方法，每天量为400mg，分2次口服，每月第一周用药，停3周为一疗程，共服药3个疗程。注意肝功变化。特比萘芬，每次250mg，每天1次，疗程4～6周。服药期间注意肝功变化，定期做肝功化验。
(3)预防措施：防治手足癣是防止感染甲癣病的好方法。
5．花斑癣
(1)局部疗法：可应用咪唑类药物，如1%联苯苄唑霜水、1%酮康唑霜、1%复方咪康唑膏及达克宁霜等。另外，用采乐(酮康唑香波)、洁肤灵(联苯苄唑香波)沐浴，每天1次或隔天1次。
(2)全身疗法：酮康唑口服400mg，每周服1次，连续服用2～3周，总量800～1200mg。用药期间减少洗澡次数，以利于药物在角质层充分蓄积，达到杀菌的目的。还可以用斯皮仁诺，口服100mg，1周为一疗程。
(3)预防措施：发现病人及时治疗。内衣、被单要彻底煮沸消毒。注意公共卫生，公共浴池要禁止患病者进入，健康人与病人的衣物、浴巾、毛巾等不能混用，避免接触传染。
6．癣菌疹
(1)局部疗法
①原发病灶治疗：用抗真菌药物，如咪唑类药霜或水剂，外涂。
②继发病灶治疗：以止痒、抗过敏药为主。还可选用炉甘石洗剂、肤轻松软膏、地塞米松软膏等。
(2)全身疗法：应用抗组织胺药，如特非那丁(敏迪)60mg，每天2次，口服；克敏能10mg，或仙特敏10mg，或赛特赞10mg，每天1次，口服；还可用玻丽玛郎5mg，每天2次，口服。若有全身症状者，可口服皮质类固醇激素。