充血性心力衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第568页（3989字）
心脏的主要功能是向全身组织输送足够的血液，以满足机体的正常代谢活动和生长发育的需要。当心脏发生心肌病损或长期负荷过重，心肌收缩力就逐步减退。早期机体通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大等进行代偿，调整排血量以满足需要，这个阶段为心功能代偿期，临床上无症状。后期心功能进一步减退，上述代偿措施已不能维持足够的心排血量，因而出现静脉回流受阻、体内水分潴留、脏器瘀血等，在临床上即表现为充血性心力衰竭，简称心衰。
【病因】 小儿时期心衰以1岁以内发病率最高，其中以先天性心肌病引起者最多见。病毒性或中毒性心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心糖厚累积病等亦为重要原因。其诱发心衰的原因常为支气管肺炎。儿童时期以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰最常见。此外，克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、电解质紊乱和缺氧等均可引起心衰。
【临床表现】 年长儿心衰的主要表现为乏力、劳累后气急、食欲减退、腹痛及咳嗽。安静时心率增快，呼吸浅表、增速，颈静脉怒张，肝增大、有压痛，肝颈静脉反流试验阳性。病情较重者尚有端坐呼吸，肺底部可听到湿啰音，并出现浮肿，尿量明显减少。心脏听诊除原有疾病产生的心脏杂音和异常心音外，常可听到心尖区第一心音减低和奔马律。
婴幼儿心衰的常见症状为呼吸快速、表浅，频率可达50～100次／分，喂养困难，体重增长缓慢，烦躁多汗，哭声低弱，肺部可闻及干啰音或哮鸣音，肝增大达肋下3cm以上。心脏增大，心率可增快至150～200次／分，多能听到奔马律。浮肿首先及于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫。
【诊断】
1．临床诊断依据：①安静时心率增快，婴儿＞180次／分，幼儿＞160次／分，不能用发热或缺氧解释者。②呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次／分以上。③肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者。④心音明显低钝，或出现奔马律。⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。⑥尿少、下肢浮肿，已排除营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所造成者。前四项为临床诊断的主要依据。
2．其他检查：尚可进行胸部X线、心电图、超声心动图等检查，以便进行综合分析。
【治疗】 如心衰由甲状腺功能亢进、重度贫血或维生素B1缺乏以及病毒性或中毒性心肌炎所引起，须及时治疗原发疾病；如为先天性心脏病所致者，则内科治疗往往是术前的准备，而且手术后亦需继续治疗一个时期。心力衰竭的内科治疗有下列几个方面：
1．一般治疗
(1)休息：卧床休息可减轻心脏负担。可以平卧或取半卧位。应尽量避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用苯巴比妥等镇静剂，吗啡(0．05mg／kg)皮下或肌肉注射常能取得满意效果，但须警惕抑制呼吸。
(2)饮食：给予易消化和富有营养的食物，每次进食量应少些。婴儿喂奶宜少量多次，年长儿钠盐进入量每日应控制在0．5～1．0g以下，这对水肿和呼吸困难者尤为重要。
(3)限制入液量：危重及进液量不足的婴儿，可给予静脉补液，每日总量宜控制在75ml／kg，以10%葡萄糖液为主。电解质则根据生理需要及血液中电解质浓度而定，于24小时内均匀补充。心衰常伴有酸中毒，应给予碱性药物纠正，一般应用常规计算量的一半即可。
(4)吸氧：对气急和有紫绀的患儿应及时给予吸氧。
2．洋地黄类药物：洋地黄类药物的疗效随病因和病理情况的不同有所不同。一般对慢性心功能不全或心室负荷加重所引起的心衰，如先天性心脏病和慢性风湿性瓣膜病等疗效较好，而对贫血、心肌炎引起者疗效较差。小儿时期最常用的洋地黄制剂为地高辛(digoxin)，它既可口服，又能静脉注射，作用时间较快，排泄亦较迅速，因此剂量容易调节，药物中毒时处理比较容易。如需迅速洋地黄化，除地高辛静注外，尚可应用毛花甙丙(西地兰，lanatoside)等药物。
(1)剂量及用法：基本原则是首先达到洋地黄化量，即心肌收缩达到最大疗效必须的剂量，然后根据病情需要继续用维持量补充每天从体内消失的量，以维持疗效。故按体重计算，年龄愈小所需剂量愈大。至于新生儿及未成熟儿，由于肾排泄功能较差等原因，只能应用较小的剂量。小儿常用剂量及用法见表4－25。
表4－25 洋地黄类药物的临床应用
①洋地黄化法：如病情较重或不能口服者，可选用毛花甙丙或地高辛静注，首次给洋地黄化总量的1／2，余量分2次，每隔4～6小时给予1次。多数患儿可于8～12小时内达到洋地黄化。能口服的患者，开始给予口服地高辛，首次给洋地黄化总量的1／3或1／2，余量分2次，每隔6～8小时给予1次。对轻度慢性心衰者，也可连续使用地高辛维持量5～7天，进行缓慢洋地黄化。
②维持量：洋地黄化后12小时可开始给予维持量。若病因能在数日内去除，往往不需用维持量或仅需短期应用；短期难以去除病因者，则应注意随患儿体重的增长及时调整剂量。小儿血清地高辛的有效血浓度以1～3ng／ml为宜。
(2)注意事项：用药前应了解患儿在2～3周内洋地黄使用情况，以防药物过量引起中毒。各种病因引起的心肌炎患儿对洋地黄耐受性差，剂量一般按常规量减去1／3，且饱和时间不宜过快。未成熟儿和＜2周的新生儿因肝肾功能尚不完善，易引起中毒，洋地黄化剂量应偏小，可按婴儿剂量减少1／3～1／2。钙剂对洋地黄有协同作用，故用洋地黄类药物时应避免用钙剂。此外，低血钾可促使洋地黄中毒，应予注意。
(3)毒性反应：洋地黄的治疗量约为中毒量的60%；心力衰竭越重，心功能越差，则治疗量和中毒量越接近，故易发生中毒。肝肾功能障碍、电解质紊乱、低钾、高钙、心肌炎及大量利尿之后，均易发生洋地黄中毒。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏以及阵发性心动过速等；其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；神经系统症状，如嗜睡、头昏、色视现象等较少见。
洋地黄中毒时应立即停用洋地黄及利尿剂，同时补充钾盐。小剂量钾盐能控制洋地黄引起的室性早搏和阵发性心动过速。轻者每日用氯化钾0．075～0．1g／kg，分2～3次口服；严重者每小时0．03～0．04g／kg静滴，总量不超过0．15g／kg。滴注时用10%葡萄糖稀释成0．3%浓度。肾功能不全及合并房室传导阻滞时忌用静脉给钾。
3．利尿剂：钠、水潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变，故合理应用利尿剂为治疗心衰的一项重要措施。当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制或伴有显着水肿者，宜加用利尿剂(表4－26)。对急性心衰或肺水肿者可选用快速强效利尿剂如呋塞米或利尿酸，其作用快而强，可排出较多的Na+，而K+的损失相对减少。慢性心衰一般联合使用噻嗪类与保钾利尿剂，并采用间歇疗法维持疗效，防止电解质紊乱。
表4－26 各种利尿剂的临床应用
4．其他药物治疗
(1)多巴胺：心衰伴有血压下降时可应用多巴胺，每分钟5～10μg／kg静滴，必要时剂量可适当增加(一般不超过每分钟30μg／kg)。如血压显着下降，宜给予肾上腺素，每分钟0．1～1．0μg／kg持续静脉点滴，这有助于增加心搏出量、提高血压而心率不一定明显增快。
(2)血管扩张剂：近年来应用血管扩张剂治疗顽固性心衰取得了一定疗效。常用的药物有：
①肼酞嗪(肼苯达嗪)：剂量为每日0．75～1mg／kg，分3～4次口服。
②卡托普利(巯甲丙脯酸)：剂量为每日0．5～4．0mg／kg，分2～4次口服。首剂0．5mg／kg，以后根据病情逐渐加量。
③硝普钠：剂量为每分钟0．2μg／kg，以5%葡萄糖稀释后静脉点滴，以后每隔5分钟，每分钟增加0．1～0．2μg／kg，直到获得疗效或血压有所降低。最大剂量不超过每分钟4～5μg／kg。如血压过低则立即停药，并给新福林0．1mg／kg静注。
④酚妥拉明(苄胺唑啉)：剂量为每分钟0．07～0．1mg／kg，以5%葡萄糖稀释后静滴。
5．转专科医院诊治：根据患儿的病情轻重对治疗的反应并结合自身的医疗条件选择转院的时机。