吗啡静脉复合麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第365页（2306字）

【适应症】

一、复杂的心内直视手术，心脏瓣膜置换术以及冠状动脉搭桥术的全麻。

二、病情危重的各种亢长的非心脏手术。

【禁忌症】

一、中枢抑制、支气管哮喘、肺气肿、肺不张、肺炎等呼吸功能已经减损的病人。

二、肾上腺皮质功能低下、严重肝脏疾病、长期应用单胺氧化酶抑制剂、甲状腺机能低下、妊娠、结肠或胆道痉挛、恶液质和情况差的老年病人。

三、心脏储备功能极差的严重冠心病病人。

【麻醉前准备】

一、病人的准备 同乙醚全麻。麻醉前用药可用安定、东莨菪碱或阿托品。

二、麻药的准备 吗啡、肌肉松弛药(筒箭毒、氨酰胆碱或琥珀酰胆碱)、安定或γ－羟基丁酸钠、氟哌啶、氟烷或甲氧氟烷、1%普鲁卡因等辅助麻醉药。

三、器械的准备 气管插管用具，紧闭麻醉机及自动呼吸器等。

【操作方法】 吗啡静脉麻醉多采用复合的方式用药。吗啡的用量控制在0．8毫克／公斤体重以内，具体方法步骤如下：

一、面罩“去氮”，密切观察呼吸、血压、脉搏、心电图。

二、以吗啡0．4～0．5毫克／公斤体重用20～30毫升生理盐水或5%葡萄糖液稀释后，于5分钟内缓慢静脉注射。注意呼吸的变化，随时做好呼吸管理。

三、用药完毕后，虚弱病人即可入睡。情况稍好的病人，往往已能达到无痛和淡漠无情的状态，但不一定意识丧失或遗忘，此时应给安定0．2～0．4毫克／公斤体重，或γ－羟基丁酸钠60～80毫克／公斤体重静脉慢注。

四、待病人入睡后，静注琥珀酰胆碱1～2毫克／公斤休重，施行快速气管内插管，然后继以筒箭毒0．3毫克／公斤体重或氨酰胆碱0．08毫克／公斤体重，并施行控制呼吸。

五、体壮的病人可予再静脉慢注吗啡0．1～0．2毫克／公斤体重，体弱或年幼者可免。此后即可开始手术。如果需要降温者，即可开始体表降温。

六、手术初，如果病人出现皱眉、出汗、肢体活动或血压、脉率增加15%以上时，表示镇痛尚不全，此时可吸入0．5～1毫升氟烷或甲氧氟烷，或60∶40的氧化亚氮∶氧，或静注芬太尼0．002～0．004毫克／公斤体重，或氟哌啶2．5～5毫克，或静滴1%普鲁卡因作辅助麻醉。

七、体外循环开始前，可再静注一剂量筒箭毒或氨酰胆碱。

八、手术全程中，必须始终做好呼吸管理，以保证满意的呼吸交换量。手术结束后，必须坚持不懈地做好呼吸管理，直至认为正常后方可停止。一般病人均能无痛苦地长时间耐受气管导管和呼吸管理的操作。

九、术后应密切观察尿量，保持每小时大于50毫升为理想。必要时需利用速尿等利尿药，以促进排尿。大量排尿有利于吗啡的排泄，由此可缩短术后呼吸抑制的时间。为便于观察尿量，术前应常规安置导尿管。

【并发症】

一、血压下降 吗啡静注速度太快可引起血压下降，多见于血容量低或改变体位后出现，与周围血管扩张和组织胺释放有关。为此，强调缓慢注射吗啡。一旦血压下降，应适当加速补液，并抬高下肢增加静脉回流，必要时可用少量升压药纠正。

二、心动过缓、房室传导阻滞和异位节律 均为吗啡静注过速引起，与迷走中枢兴奋和窦房结、房室结抑制有关。若与γ－羟基丁酸钠合用则发生机会增多。一旦发生，可用阿托品治疗。

三、血压显着增高 多发生于静注大剂量吗啡后半小时左右，系周围血管痉挛所致。用较小量的吗啡，则不致发生这种并发症。一旦发生，可反复分次小量静注氯丙嗪(每次1毫克，总量在5毫克以内)或氟哌啶(2．5～5毫克静注)加以控制。

四、呼吸抑制 表现呼吸减慢、增深，而后转慢、变浅，以致呼吸完全停止，此为使用大量吗啡必然引起的结果，只要施行扶助或控制呼吸以维持呼吸交换量，无不良后果。按吗啡0．8毫克／公斤体重以内的剂量用药，呼吸抑制可持续8小时或更长，故术后必须常规施行较长时间的呼吸管理，直至呼吸交换量恢复达满意水平为止。吗啡麻醉后，病人均能舒适地耐受长时间的气管导管和被动呼吸。

五、支气管痉挛 偶尔可发生于对吗啡异常敏感的病例，可静注氨茶碱治疗。

【注意事项】 采用本麻醉法者，必须具备有呼吸管理的各种条件，否则安全性无保证。