心跳骤停
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第581页（9192字）
心跳骤停表示血液停止流动，全身器官缺血、缺氧，尤以大脑皮层遭受缺氧性损伤最早而且严重。过去认为3～4分钟后，大脑功能即无恢复可能。现在认为，一旦发生心跳骤停，只要迅速果断、分秒必争地进行正确抢救，心跳、呼吸和神志的恢复是可能的，但任何时间上的延误和诊断上的犹疑不决，都意味抢救无效。
【原因】
一、严重缺氧、二氧化碳蓄积 常见的诱因有：①全脊髓麻醉；②椎管内麻醉(尤以腰麻)平面过高；③呕吐误吸窒息；④高烧、心肺功能不全；⑤使用肌肉松弛剂后呼吸管理不当。
二、迷走神经反射亢进 尤其在缺氧、二氧化碳蓄积的基础上容易发生。常见的诱因有：①强烈牵拉或刺激气管、气管隆突、肺门、心包、心内膜；②牵拉腹腔、盆腔脏器；③突然扩张肛门会阴区括约肌；④突然压迫眼球；⑤气管系内吸痰刺激；⑥支气管造影；⑦气管、支气管内插管；⑧气管异物摘取术等操作过程中。
三、血液动力学的急剧改变 常见的诱因有：①长期服用降压药的病人，麻醉后或突然变动体位时；②全脊髓麻醉；③腹腔巨大肿瘤摘出或大量腹水放出过急；④剖腹产病人施行腰麻后；⑤心脏大出血；⑥手术压迫腔静脉或左心室时。
四、麻药过量 易发生于：①硫喷妥钠静注过速、量过大；②静滴普鲁卡因过快、量过大；③氟烷吸入过快。
五、药物中毒或过敏 如：①普鲁卡因等局麻药过量中毒导致抽搐时；②普鲁卡因或地卡因过敏或特异质反应；③应用洋地黄后使用钙剂，或使用钙剂后再应用洋地黄时，易致洋地黄中毒而发生心室纤颤；④中麻时于心动过缓情况下应用毒扁豆碱催醒；⑤应用肌松药后，在心动过缓的情况下，应用新斯的明拮抗时；⑥治疗低血钾时，钾溶液浓度过高或滴速过快时。
六、合并其他疾病时 如：①并存冠状动脉硬化、冠状动脉供血不足；②并存病毒感染侵犯心肌时；③血钾过高或过低；④严重酸中毒或碱中毒；⑤甲状腺危象；⑥高血压危象。
七、手术室以外的原因 除心脏病本身病变如急性心肌梗塞、Ⅲ度传导阻滞外，尚有电击、溺水、窒息、高血钾症、青霉素或链霉素过敏等。
【诊断】 要求能在15～25秒钟内作出心跳骤停的诊断。根据下列症象：①突然意识丧失；②突然脉搏消失(颈动脉或股动脉)；③呼吸停止；④心前区听不到心音；⑤瞳孔散大；⑥面色死灰；⑦手术伤口出血停止；⑧血压测不到，心跳骤停的诊断即可成立。此时即应开始紧急抢救，切勿为追求“确诊”而反复摸脉搏、听心音、测血压、查心电图，或多次更换医生检查病人而拖延抢救时间，否则将增加复苏的困难和病人的预后。
【类型】 心跳骤停有两种类型：①心跳完全停止占90%；②心室纤维性颤动(简称心室纤颤)占10%，只能用心电图确诊。两者的临床表现和处理原则基本相同，所以在抢救时，不必等待心电图确诊。
【处理】 心跳骤停的处理包括两大部分：
一、现场紧急处理 迅速果断地用人工方法重建呼吸和循环，并尽快地使心脏恢复正常跳动(即心脏复苏术)。
(一)人工呼吸：首先采用口对口或口对鼻人工呼吸法，或用简易呼吸器或紧闭麻醉机面罩施行人工呼吸。同时准备齐全气管内插管用具，施行气管内插入带套囊插管，进行呼吸管理(详见第十五章第二节)。
(二)心脏按摩：应与人工呼吸同时开始，二者按4∶1的比例有节律地交替进行。心脏按摩的方法有两种：
1．胸外心脏按摩法：
(1)成人法：病人取仰卧，胸背部衬硬板。术者用双手重迭，以掌根压在病人胸骨下段，向脊柱方向压迫，使胸骨下陷3～4厘米。每分钟挤压60～80次，以能摸到颈动脉或股动脉搏动、唇色由紫略转红、瞳孔由散大转小表示挤压有效，否则表示无效，应及时纠正。
(2)小儿法：仅用一个手掌根的压力即够。新生儿仅用2～3个手指加压即可达到目的。每分钟挤压80～100次。余同成人法。
(3)注意事项：①压迫部位必须在胸骨中线的胸骨下段，压迫方向必须垂直对准脊柱，否则极易引起肋骨骨折、气胸、血胸、肝破裂等并发症；②心脏按摩必须与人工呼吸有比例的交替进行，有机结合，互不干扰，详见上述；③心脏按摩必须与心内注射肾上腺素等药物结合，详见下述；④应争取观察心电图，以鉴别心跳停止的性质和了解心脏复跳的情况。
2．胸内心脏按摩法：沿左侧第四肋间作皮肤切口，进入胸腔后，术者用右手的四指放在心脏后面，拇指放在心脏前面，按每分钟60～80次的频率挤捏心脏，同时作心内注射复苏药。按摩无效或出现心室纤颤时，可剪开心包作心包内心脏按摩。挤捏心脏的力量要均匀，要将左右心室的血同时排空，然后立即放松压力，以使心脏再充盈，不要压迫心房或过度移位或扭转心脏。在胸内按摩的同时，必须进行气管内插管人工呼吸，每分钟16～20次。余同胸外按摩法。
(三)心内用药：用10厘米22号长针头在第四肋间胸骨左缘1．5～2厘米处垂直刺入作心室穿刺，抽得回血后注药，穿刺时应暂停人工呼吸，以防刺破肺脏造成气胸。胸内按摩时，可在直视下将药物直接注入心室内。常用的药物有：①肾上腺素：为首选药物，每次0．5～1毫克。②异丙基肾上腺素：上药效果不明显时应用，每次0．5～1毫克。③正肾上腺素：上二药无效时使用，每次0．5～1毫克。或将上述三药各取0．5～1毫克混合一起注射(俗称“心脏三联针”)。④氯化钙：用于心脏虽已恢复窦性律，但心肌仍松软无力时，每次用10%氯化钙5～10毫升。⑤乳酸钠：用于心跳恢复后，每次11．2%溶液20～40毫升，复苏时间长者，隔30分钟再用一次。⑥阿托品：用于心跳已恢复，但心律缓慢或传导阻滞时，每次1毫克。⑦普鲁卡因酰胺、普鲁卡因或利多卡因：适用于心室纤颤，特别当反复电击无效时。每次普鲁卡因酰胺100毫克；1%普鲁卡因5～10毫升；1%利多卡因5～6毫升。
(四)辅助治疗：在施行人工呼吸、心脏按摩和心内用药的同时，可采用下列辅助措施：①50%葡萄糖液用于心脏复跳后，每次60～100毫升静注；②低分子右旋糖酐或全血静滴；③全血200～300毫升股动脉输血；④冠状动脉灌注，适用于胸内按摩及用药无效时，术者用手指夹注升主动脉，另一手将肾上腺素2毫克、三磷酸腺甙20毫克、50%葡萄糖40毫升混合液注入左心室，并立即按摩心脏数次后，放开主动脉，其目的是使药物迅速进入冠状血管而发挥作用；⑤升压药先用多巴胺60～100毫克，加入250毫升液体中静脉滴注，血压维持不满意时再加入间羟胺10毫克；⑥碱性药用5%碳酸氢钠200毫升静滴，心脏按摩时间长者，可每隔30～60分钟重复一次；⑦能量合剂可用三磷酸腺甙20毫克、辅酶A50单位、细胞色素C15毫克稀释成5毫升静注；⑧呼吸兴奋剂用于呼吸不恢复或呼吸交换量小时，详见第四章第五节。
(五)心室纤颤解除法(简称“除颤法”)：
1．心室纤颤可分粗颤和细颤两种：①粗颤时心肌颜色尚红润，心表犹如很多蚯蚓蠕动，颤波纹较粗大；②细颤时心肌颜色发绀，心脏呈扩张软塌状态，心表仅有细弱的蠕动，多于心肌缺氧时间过长后发生。心跳骤停后首先必须通过上述一系列急救措施，使心肌转为粗颤以后，才能用一种特殊仪器——心室纤颤解除器(简称“除颤器”)进行电击解颤，使心跳恢复。细颤下则禁忌电击。电击心脏的目的是消除心肌的异位兴奋灶，使心肌纤维完全停止收缩变为心跳完全停止，然后由窦房结及房室结传下冲动，恢复正常心律。
2．电击解颤有胸外及胸内两种方法，以交流电应用最广，也可应用直流电。一次电击不成功时，可通过心脏按摩、心内用药，以促使心肌转为粗颤后，再重复电击。电击解颤的电量详见表14～1。
表14～1 胸内、外电击除颤的电量
3．电击解颤后的相应措施：电击解颤后一般仍需做一段时间辅助性心脏按摩，即随心脏收缩而稍加压，同时静脉应用各种辅助药物(详见上述)以巩固心功能和维持血压，否则有可能再复发心室纤颤。
二、心脏复跳后的处理
(一)维持有效的呼吸交换量：心脏复跳后，必须继续施行呼吸管理数小时至十数小时，直至呼吸交换量满意后方可停止。长时间自主呼吸不恢复者，提示延脑呼吸中枢已遭受严重缺氧，预后极坏。可将山梗菜碱12毫克、回苏灵16毫克、利他林20毫克加于10%葡萄糖液250～500毫升中静滴(称为“呼吸三联针”)。并同时针刺人中、素髎、十宣、涌泉等穴。呼吸道中如有痰液分泌物，应随时吸除，但应高度重视无菌操作。气管内插管超过48～72小时者，应更换或改用气管切开插管，以便于经常清洗，同时每隔2小时向气管内滴入1～2毫升抗菌素，其配方为：青霉素20万单位、链霉素0．5克、糜蛋白酶5毫克、生理盐水加至40毫克，还可参阅第十二章第四节。呼吸迟不恢复者，应早期应用大量脱水剂，如20%甘露醇或速尿，随着尿量的增多，自主呼吸有可能逐渐出现，以后仍应定期应用脱水剂，以防脑水肿的继续发展。
(二)维持有效的循环：心脏复跳后的低血压或心律不齐，必须及时纠正。
1．低血压的防治：应针对原因处理。常见的原因有：①脑水肿；②心肌收缩无力；③室上性心动过速；④血容量不足，尤易见于严重创伤或大出血病人，或于应用大量脱水剂利尿后；⑤代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒；⑥高血钾或低血钾；⑦微循环障碍；⑧心包填塞，可因胸外心脏按摩不当或心脏穿刺引起；⑨张力性气胸；⑩抢救中用药过量，如氯丙嗪、普鲁卡因酰胺等。
处理：首先应用升压药，以能维持血压在100毫米汞柱，而不出现甲床紫绀和末梢血管痉挛性收缩，保持尿量大于30毫升／小时为原则。首选多巴胺80～120毫克、间羟胺20～40毫克加于500毫升液体中静脉点滴，或将间羟胺换为恢压敏40～100毫克。低血压伴有心动过速时，可用甲氧胺20毫克或新福林5～10毫克加于上述液体中静滴。一般不应使用正肾上腺素。其他可针对主要原因应用利尿剂、补充血容量，纠正酸中毒，应用肾上腺皮质激素，应用强心剂、血管扩张剂、钾盐等。心包填塞时，应作心包穿刺抽吸，必要时做心包开窗引流。张力性气胸时，应及时作胸腔闭式引流术。此外，还可针刺素髎、内关、涌泉、足三里、耳针皮质下、肾上腺、内分泌等穴。
2．心律紊乱的防治：应首先做好心电图检查以鉴别其性质，在处理上强调病因治疗，不应盲目用药。常见的原因为：①心肌缺氧性损害；②心肌兴奋药的副作用，尤以异丙基肾上腺素的影响；③部分药液误注于心肌内，形成局部病理兴奋灶；④严重电解质和酸碱紊乱，影响心肌应激性；⑤心脏本身疾病，如冠心病、心肌炎等；⑥过度降温至29℃以下。
处理：应首先纠正低血压和心肌缺氧，同时纠正电解质和酸碱紊乱。体温过低者应及时复温至32℃。然后针对心律不齐的类型使用药物治疗，详见本章第九节。
(三)防治脑缺氧性损伤和脑水肿：心跳骤停复苏后，脑组织因急性缺氧、缺血，可在12～24小时内出现脑细胞急性肿胀、水肿和变性，2～3天达最高峰，5天后逐渐减退和消肿。治疗脑肿胀、脑水肿的主要措施为尽早施行低温脱水综合疗法。
1．低温疗法：低温的治疗作用在于：①明显降低脑组织代谢率；②减轻脑水肿；③减慢或制止脑细胞损害的进展；④降低颅内压力；⑤缩小脑实质体积；⑥减轻脑细胞通透性；⑦控制反应性高热。所以低温是心脏复苏后脑缺氧防治中的一个极重要环节。在具体实施中应做到：①降温必须尽早开始，力争在心脏复跳后立即开始，最迟不应超过心脏复跳后3小时。②重点降低脑部温度，应首先利用冰帽施行头部冰浴降温，结合冰袋体表降温，使鼻咽温度和肛温恒定在31～32℃之间，此时脑组织温度可降到20～25℃，达到了脑部选择性深低温的目的(图23)。③降温必须做到恒定、坚持到底，避免体温忽升忽降，降温常需要持续3～5天，有时需延长到7～12天，一直维持到神志初步恢复，出现听觉，眼球、四肢呈协调活动等皮层功能恢复后，逐渐停止降温，且应继续控制体温在35～36℃之间数天，以预防复温后反应性高烧。过早停止降温或低温度数不恒定，均可再度导致脑水肿的复发。④降温中可能出现寒战反应，在保持血容量基本正常的前提下，可用冬眠药物小量分次注药加以控制，同时还有防止和对抗抽搐的功效。常用氯丙嗪和异丙嗪合剂(共4毫升)，每次0．5～1毫升，经稀释后静注，每10～15分钟一次，直至寒战反应减轻或消失，以后每6～8小时补充2毫升肌注。如果血压下降，应适法迅速提升。如果寒战仍不能有效控制或抽搐加重者，可在上述合剂中再加入度冷丁100毫克。如果病人对降温毫无寒战反应，则可不必使用冬眠药物。
图23 塑料薄膜冰帽降温法
2．脱水疗法：也是缩小脑体积、减轻脑水肿和防止脑疝意外的重要措施，也应在心脏复跳后立即进行。常用的脱水剂及用法详见第四章第八节。脱水疗法既要达到脱水，又要防止过度脱水。临床上以能达到病人两眼稍下陷、眼球张力减低，压之很软，皮肤弹性稍减弱，血压及血细胞压积尚能维持正常水平为宜。液体的出入量应严格控制，一般第一个24小时总入量应较排尿量少500～1，000毫升。如果脱水后，没再出现脑水肿体征(如眼球结膜水肿，静脉瘀血、两眼外突、眼球张力增高或眼底乳头水肿等)，第二个24小时以后，使用脱水剂以控制尿量与入水量平衡即可，以避免因过度脱水，反而造成循环障碍。
3．其他辅助疗法：在低温、脱水疗法的基础上，应采用下列对症辅助治疗：
(1)肾上腺皮质激素的应用：具有：①降低毛细血管通透性；②减轻脑水肿和降低颅内压；③增加肾血流量；④增加肾小球滤过率；⑤抑制促肾上腺皮质激素的分泌，从而减少醛固酮分泌；⑥抑制脑垂体后叶抗利尿激素等作用。所以对脑水肿的防治有良好的治疗效果，特别在休克时应用为佳。当脑水肿好转后，应迅速减量至停药，以防发生感染扩散、胃肠道出血等并发症。常用的药物有：①地塞米松，每次5～10毫克静注，每日2～3次，每日最大量为40～60毫克；②氢化可的松，每次200～400毫克，每日2～3次，每日最大量为500～1，000毫克，静滴。
(2)抗惊厥药物的应用：除应用冬眠药物解惊外，惊厥发作严重时还应使用：①阿米妥钠，每次0．2～0．3克(5%溶液4～6毫升)静脉缓慢注射(1毫升／分)，注意呼吸的变化；②苯巴比妥钠，每次0．1～0．2克肌注；③水合氯醛，每次10%溶液10～20毫升保留灌肠；④副醛，每次1～2毫升静脉慢注，或2～5毫升肌注，或10～15毫升保留灌肠；⑤苯妥英钠，每次0．1～0．25克肌注或静脉慢注；⑥安定，每次10毫克静注或肌注。具体用药方法详见第四章。解惊药的用量须避免过大，以防造成呼吸循环的抑制，必须根据具体情况适当掌握。
(3)促进脑组织代谢药物的应用：常用的有谷氨酸钠(钾)，细胞色素C，辅酶A，三磷酸腺甙、维生素B1、B6、C，氯脂醒、氨乙基异硫脲(即抗利痛AET，每次1克加于液体中静滴，每日一次)。也可用能量合剂，详见本章第一节。
(四)治疗水电解质紊乱：
1．心脏复跳后第一个24小时内，水分的补充应限制在1，500～2，000毫升(包括脱水剂)，原则上应保持入量少于出量。
2．如果肾功能正常，复苏初期的低血钠和高血钾一般无需特殊处理。但在大量使用脱水剂后，钾、钠、氯离子均需要及时补充，宜用乳酸钠林格氏液。反之，如果肾功能不全，则补液和补钾应十分慎重，按急性肾功能衰竭的原则处理，详见后述。
3．热量的补充：第一个24小时保持1，000～1，500卡左右，以后应逐渐增加至2，500卡。一般均以高渗葡萄糖补充热量，同时还应适当应用胰岛素(按每3～4克葡萄糖用1单位普通胰岛素计算)，以利于糖原的储存。
4．如果体表出现水肿时，应适当补充胶体，可给全血、血浆或干燥血浆(稀释成300毫升)静滴，或用白蛋白20～40毫升，一日二次静注。
(五)防治肾功能不全：心脏复苏后应重点注意维护肾功能。为便于观察，应及早安置导尿管，记录每小时尿量和比重，查尿常规。
1．如果每小时尿量超过50毫升，尿比重大于1．015，提示肾功能恢复良好。
2．如果每小时尿量少于25毫升，尿比重低于1．010，或固定不变时，则表示已有急性肾功能衰竭的先兆。
3．尿常规中一般均有红细胞或血色尿，有时有透明管型及颗粒管型。这些变化在心跳停止后8～12小时出现，第三日达高峰，第五～七日逐渐减轻，一般无需特殊止血治疗。
4．尿量减少至每天不足400毫升者称少尿期，如果处理不及时，可发展至无尿期(每天尿量不足100毫升)，同时出现高血钾、氮质血症和严重酸中毒。此时如果对输液不加控制，则可迅速发生心力衰竭和肺水肿，预后极坏。
5．心脏复苏4～5天后，有时虽不用利尿剂，每日尿量仍在4，000毫升以上，尿比重低于1．010，最低1．001，这也是肾功能不全的另一种表现。多尿可导致脱水和电解质紊乱，应予及时纠正。
在预防肾功能不全上应包括以下措施：①维持有效循环；②纠正酸中毒；③及早使用利尿药；在无尿期原则上不应使用甘露醇等利尿剂，可静脉缓慢点滴利尿合剂，详见本章第一节；④应用降温；⑤预防和控制感染；感染必然加重肾脏负担，可导致肾功能衰竭。应选用对肾脏无毒性或毒性较小的抗菌素，如青霉素、红霉素、氯霉素、金霉素等。对肾脏损害较大的链霉素、卡那霉素、多粘菌素等应慎重使用。此外，对气管内吸痰、导尿、输液等治疗措施中，必须强调严格的无菌操作，注意口腔卫生，经常翻身，预防褥疮等都很重要。
在治疗肾功能不全上，首先应鉴别尿量减少是因急性肾功能不全引起，还是因血容量不足引起，因二者的处理完全不同。血容量不足所致的少尿，其尿比重高于1．020，尿常规正常，血细胞压积增高，血浆蛋白增高，中心静脉压低于正常，此时可做补液试验作鉴别，即在40分钟内静脉滴入右旋糖酐500毫升。如果血容量不足，尿量即可增加；如果尿量不增加，则肾功能不全的可能性很大，其治疗原则如下：
1．严格控制水的摄入量，一般每日控制在400～600毫升，按“宁少勿多”的原则补充。
2．热量的供给：主要利用高糖高脂低蛋白饮食，可通过鼻饲供给，保证每天2，000卡。每天摄入葡萄糖200克，可使蛋白质的分解减少至最低程度，可用30～50%葡萄糖液400～600毫升，加胰岛素(3克∶1单位)静脉滴注。为预防静脉炎，可于每100毫升高渗葡萄糖液加地塞米松1毫克。
3．应用蛋白同化激素：丙酸睾丸酮有抑制蛋白质分解而促进其合成的作用，从而可减慢氮质血症的进展，每日一次肌注25毫克，或用苯丙酸诺龙25毫克肌注，隔日一次。
4．控制高血钾和酸中毒：降低血钾的方法有：①葡萄糖和胰岛素；②补充钙离子，能对抗钾离子对心脏的抑制，用10%氯化钙或葡萄糖酸钙30～50毫升，按2毫升／分速度静脉慢注，必要时可以重复用；③钠溶液：钠对抗钾中毒的作用比上述二法者迅速而明显，同时纠正酸中毒，但对抗作用较短，30分～2小时，且钠有加重水中毒副作用，故仅限于急救时暂时应用，一般以11．2%乳酸钠50～100毫升静滴较氯化钠为妥；④人工透析疗法：高血钾经上述处理后，如仍未见好转者，应考虑透析疗法。
5．多尿期处理：少尿期经过上述处理，7～10日时尿量逐渐增多，表示肾功能逐渐恢复，此时应注意：①必须补充适量液体，以预防水、电解质缺乏；②补充营养；③继续控制感染；④如果考虑多尿是由于脑垂体功能障碍所致，可肌注脑垂体后叶素5单位以控制尿量。