血管紧张素转换酶抑制剂

出处：按学科分类—医药、卫生 东方出版中心《实用高血压病防治手册》第89页（3123字）

自第一个口服血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂卡托普利上市后，20年来已有10多种ACE抑制剂用于临床。这类药物主要用于治疗高血压和心力衰竭。

(一)种类

ACE抑制剂与ACE活性中心的锌离子结合位点结合而发生作用。根据与结合位点结合的配基的不同，ACE抑制剂可分为：含巯基的如卡托普利(catopril)等，含羧基的如依那普利(enalapril)、赖诺普利(lisinopril)、雷米普利(ramipril)、苯那普利(benazepril)、培哚普利(perindopril)、西拉普利(cilazapril)等和含次磷酸基的如福辛普利(fosinopril)等。

各种ACE抑制剂的作用机制相同，但药代动力学特点不同，有的为非前体药，如赖诺普利，它本身就有生物活性；其他大多为前体药，即进入体内需通过代谢转化后才有活性。大多经肾排除，也有经肾和肝胆排除(如苯那普利和福辛普利等)。各种ACE抑制剂的作用时间和排泄途径不同，因此给药次数也不同。除卡托普利等需每天用药2～3次外，大多每天用药一次。依那普利拉注射剂，可用于高血压急症。

(二)降压机制

ACE抑制剂是有效的血管扩张性降压药。它们阻断血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转换，后者有很强的刺激醛固酮产生和血管收缩作用。同时ACE抑制剂通过抑制激肽酶Ⅱ，阻止缓激肽降解。缓激肽的升高使各种前列腺素的合成增加，后者有扩张血管的作用。因此ACE抑制剂有减少血管紧张素Ⅱ产生和提高缓激肽和各种前列腺素水平的双重作用。ACE抑制剂除作用于循环中的肾素－血管紧张素系统(RAS)，减少血浆中血管紧张素Ⅱ外，还能作用于组织(如心肌、血管等)中的RAS，使局部产生的血管紧张素Ⅱ减少，后者在心血管重塑中起重要作用。最初认为ACE抑制剂仅对高肾素型高血压有效，但对许多正或低肾素型高血压患者也有降压作用，这可能与ACE抑制剂能抑制局部RAS有关。

(三)在高血压治疗中的应用

ACE抑制剂降压效果确切，有关ACE抑制剂的大规模临床试验证明，在减少心血管事件方面，这类药物与利尿剂和β受体阻滞剂等传统降压药同样有效。ACE抑制剂没有代谢方面的不良反应，已被推荐为一线抗高血压药物。ACE抑制剂尤其适用于合并糖尿病、有微量蛋白尿的高血压患者和有心功能不全的患者。

ACE抑制剂可改善胰岛素抵抗，可用于肥胖、高甘油三酯或低HDL的高血压患者。ACE抑制剂能延缓糖尿病性肾病患者的肾功能衰竭的进展。研究结果表明，卡托普利的糖尿病发生率较低，而且卡托普利治疗降低心血管事件的有益作用在糖尿病人中更为明显。高血压治疗新指南建议在治疗伴糖尿病的高血压患者时应选用ACE抑制剂。一些大规模临床试验均不同程度地证实，ACE抑制剂对心血管和肾脏具有保护作用。

除了有效降低血压外，ACE抑制剂有减低后负荷的作用，可用于治疗心力衰竭。一些长期研究结果表明，心衰患者在用洋地黄和利尿剂常规治疗时，如加用ACE抑制剂，不仅患者的运动耐力和其他症状都得到改善，而且能减少死亡率。一项临床试验结果指出在伴射血分数降低的高血压亚组中，ACE抑制剂使充血性心衰的发病率降低。

ACE抑制剂单独使用时，对无并发症的轻、中度高血压患者，约30%～40%患者的血压可降至正常水平。与小剂量利尿剂合用时，不管种族与年龄，约75%～80%患者的血压可降至目标血压水平。ACE抑制剂与利尿剂、钙拮抗剂等联合应用安全、有效。目前国外已有多种ACE抑制剂与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂的复方制剂。

(四)副作用

ACE抑制剂的副作用，除咳嗽外，其他并不常见。大多数病人对其有良好的耐受性，生活质量也不受影响。其副作用有：

1．咳嗽：约15%～20%的病人发生持续干咳。咳嗽在停药后3～5天内可减轻或消失，但也有持续数周的。发生原因可能与缓激肽或P物质水平增高有关。

2．体位性低血压和眩晕：尤其是已接受利尿剂治疗的病人，但这一副作用并不常见。

3．血管性水肿：为过敏反应，虽少见但较为严重，可引起急性呼吸或吞咽困难，重者可危及生命。通常发生在开始治疗的几天到1周内，多数很快消退。

4．斑状红疹：发生率低于3%～5%。

5．丧失味觉或食欲不振：较少见，可见于老年人，体重减轻。味觉恢复正常需2周以上。

6．ACE抑制剂可能引起胎儿和新生儿发病或死亡，因此不能用于妊娠妇女。

7．双侧肾动脉狭窄、孤立肾有肾动脉狭窄和肾功能衰竭(血肌酐＞3mg／dl)患者禁用ACE抑制剂。这些患者的肾小球滤过压常依赖于高水平的血管紧张素Ⅱ，ACE抑制剂使血管紧张素Ⅱ水平降低、血压和肾小球滤过压下降，从而使肾血流量显着减少，导致血肌酐水平升高；同时使用利尿剂时，这一损害更为明显。在开始使用ACE抑制剂的1～2个月内应检查血尿素氮或肌酐，如有明显改变，需重新考虑治疗用药。

(五)常用的ACE抑制剂药物

1．卡托普利(开博通、巯甲丙脯酸) 片剂：12．5mg／片，25mg／片。口服：12．5mg／次，2～3次／日。极量：50mg／次，3次／日。

2．依那普利(苯丁酯脯酸、悦宁定、益压利) 片剂：2．5mg／片、5mg／片、10mg／片、20mg／片。口服：10mg／次，1～2次／日。极量：20mg／次，40mg／日。

3．赖诺普利(捷赐瑞、利压定) 片剂：2．5mg／片、5mg／片、10mg／片、20mg／片。口服：5～10mg／次，1次／日。极量：40mg／次，2次／日。

4．盐酸贝那普利(洛汀新) 片剂：5mg／片、10mg／片。口服：5mg／次，1次／日。极量：20mg／次，2次／日。

5．西拉普利(抑平舒) 片剂：2．5mg／片、5mg／片。口服：2．5mg次／，1次／日。极量：5mg／次，1次／日。

6．培哚普利(雅施达) 片剂：2mg／片、4mg／片。口服：2mg／次，1次／日。极量：8mg／次，1次／日。

7．福辛普利(蒙诺) 片剂：10mg／片。口服：10mg／次，1次／日。极量：40mg／日。