呼吸系统的监护
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第104页（3360字）
【监测项目】
1．呼吸频率：正常成人为12～15次／min，女性较男性稍快，婴幼儿较成人快。如呼吸频率过快，应查找原因：伤口疼痛，呼吸道异常，输液速度过快，呼吸机与自主呼吸不同步，血、气胸压迫肺组织等。如呼吸过缓，则应考虑患者有无神经系统的并发症，呼吸性碱中毒，药物(如吗啡)抑制呼吸等。
2．潮气量：是平静时每次呼出或吸人的气体量。自然呼吸时成人潮气量约为7ml／kg。机械通气时为10～15ml／kg，潮气量可通过呼吸机上的流量传感器显示。
3．每分钟通气量：是指每分钟平均吸入气量。正常人静息时为6～8L。如通气不足可表现为呼吸表浅、胸廓运动幅度小、呼吸音减低、烦躁及大汗淋漓等。常见于气道阻塞，胸腔积液，应用麻醉药、肌松药和镇静药等。
4．气道阻力：主要用于监测呼吸道功能。正常值为0．2～0．3kPa·s／L。如在同一机械通气条件下气道阻力逐渐减小，说明治疗有效，气道阻塞缓解或肺水肿减轻。如气道阻力增加，则常见于气管导管内径太小、太长，气管狭窄、支气管痉挛、呼吸道分泌物增多。
5．气道压力：由潮气量和气道阻力所决定，此两者任何一项增高，都可使气道压力增高，反之亦然。一般成人气道压力为1．2～1．5kPa(12～15cmH2O)。
6．肺顺应性：反映肺和胸廓的弹性程度，是胸腔和肺扩张程度的指标。正常值为0．72～1．10L／kPa。肺顺应性降低见于肺水肿、肺实质炎症、肺泡表面活性物质减少等。呼吸衰竭患者恢复过程中肺顺应性增加，提示病情有所改善。
7．血气监测：血气分析对危重患者是很有价值的监测手段，尤其是应用呼吸机的患者，更是不可缺少的监测指标。
(1)动脉血氧分压(PaO2)：在呼吸空气时正常值为10．7～13．3kPa(80～100mmHg)，随着年龄的增长而降低，具体公式为：PaO2=100－(年龄／3)mmHg。当PaO2＜8．0kPa(60mmHg)，提示有严重缺氧，应给予面罩加大氧流量吸氧。如仍不改善，应采用机械辅助呼吸。
(2)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：是反映通气功能与酸碱平衡的重要指标，正常值为4．7～6．0kPa(35～45mmHg)。当PaCO2＜4．7kPa，提示通气过量与呼吸性碱中毒。当PaCO2＞6．0kPa，提示通气不足和呼吸性酸中毒。
(3)动脉血氧饱和度(SaO2)：正常值≥95%，＜80%为低氧血症。SaO2反映氧与血红蛋白结合的浓度，目前多数心电监护仪都带有无创血氧监测探头，通过传感器可持续监测血氧饱和度。
(4)肺内分流量(Qs／Qt)：是心排血量的分流部分与心排血量的比值，即Qs／Qt，正常人＜5%，其正常值为3．65%±1．69%，分流量越大，低氧血症越明显。分流量的大小反映肺的弥散功能状态。临床上此值若＜20%，可不作特殊处理；若＞20%说明有肺弥散功能障碍；若＞30%提示预后严重，常见于动静脉瘘、肺不张、支气管炎、肺实变及ARDS等。
【呼吸功能不全的监护】
1．保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅是改善肺通气功能、预防肺部并发症的重要措施，它是关系到重要脏器功能的维护和患者能否顺利康复的首要问题。必须积极去除病因，如抗感染、预防舌后坠。对昏迷和麻醉未清醒患者应严密观察，并采取一系列措施防止误吸，加强呼吸道湿化。对大手术后清醒患者常规鼓励其咳痰，可根据病情做适当的体疗、定时给予雾化吸入，以利痰液咳出。对支气管痉挛患者必要时服用地塞米松、二羟丙茶碱(喘定)或氨茶碱等药物。
2．氧疗：氧疗是呼吸功能不全患者治疗中的一个重要环节，可根据缺氧程度确定给氧方法。轻度缺氧而循环稳定时，可经鼻导管或面罩给氧；中重度缺氧时，应酌情用面罩给氧或呼吸机机械通气。
3．机械通气：机械通气的突出优点就是减少机体呼吸功耗，改善通气与换气。
(1)机械通气的适应证与禁忌证
1)适应证：急性呼吸衰竭及慢性呼吸衰竭、ARDS及肺水肿、哮喘持续状态、阻塞性睡眠呼吸暂停、外科手术后呼吸衰竭、体外循环术后、颈部和气管手术后等。
2)禁忌证：巨大肺大疱、高压性气胸及纵隔气肿未行引流者，大咳血，急性心肌梗死，活动性肺结核者。
(2)通气方式的选择
1)辅助／控制(A／C)通气：该方式结合了控制通气与辅助通气的特点，预先设定一个可保证机体所需通气量最低的呼吸频率。该方式既能允许患者建立起自己的自发呼吸频率，也能在自主呼吸停止时保证必要的通气。这种方式既舒适又安全。
2)同步间歇强制通气(SIMV)：是自主呼吸与辅助通气的结合，即SIMV=A／C+自主呼吸。在SIMV阶段，当患者的自主吸气达到预先设定的触发敏感度的阈值时，则引发一次强制通气；然后在自主呼吸阶段，患者可以完全自由地呼吸。当患者自主吸气消失或不足以启动机械送气，呼吸机将提供强制性通气。目前新型呼吸机设计中均设置这种通气方式。
3)呼气末正压通气(PEEP)：是指人为地使呼气末气道及肺泡内压保持高于大气压的水平。其作用是恢复正常功能残气量，使肺血管阻力下降，扩张萎缩的肺泡从而改善分流。适用于重度弥散功能障碍的患者，如体外循环术后的灌注肺、ARDS及肺水肿等。最佳PEEP压力为O．49～1．47kPa(5～15cmH2O)。
4)间歇正压通气(IPPV)：也称机械控制通气。主要用于无自主呼吸患者，用时设定潮气量为8～10ml／kg，频率为12～14次／min，吸／呼=1：2，气道压维持在1．5～2．5kPa(15～25cmH2O)。低氧血症患者的吸入氧浓度通常调至60%～80%。
5)压力支持通气(PSV)：是一种辅助通气方式，用于呼吸肌功能轻度减弱者，可减少患者呼吸作功。PSV作为撤离呼吸机的一种手段，可与SIMV和CPAP合用，以保证患者通气量和氧合。对于有人机对抗者，应用PSV易于使呼吸协调，可减少镇静剂和肌松药的用量。
6)持续气道正压通气(CPAP)：是指在自主呼吸基础上人为施以一定程度的气道内压。作为辅助呼吸，CPAP可锻炼呼吸肌功能。CPAP与PEEP的区别是：前者是在自主呼吸基础上，整个呼吸周期均施以一定程度的正压；后者则是在IPPV机械通气基础上，呼气末施以一定程度的正压。两者都是为了达到防止气道和肺泡萎缩，有增加功能残气量，改善肺顺应性的作用。
7)高频通气(HFV)：是指呼吸频率＞60次／min的通气，潮气量约等于死腔量。机制尚不明了。目前世上使用的均为高频喷射通气(HFJV)，一般使用频率为60～120次／min、潮气量1．5～2ml／kg，气道压维持在0．5kPa(5cmH2O)。此方式对心排血量影响较小，适于心功能不良、低血压患者。