气管切开

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第383页（3527字）

气管切开术是最常见的抢救手术，要求每个医务人员都要熟悉这一手术，以便遇到危急患者时立即进行抢救。

一、气管切开的适应证

(一)预防性气管切开

(1)口腔、颌面部、咽喉部手术的患者，为防止血液吸入下呼吸道及便于保持呼吸道通畅，应先行气管切开。

(2)某些破伤风患者因易发生喉痉挛而行气管切开。

(3)气管内插管麻醉而不能经口插管者，如颞颌关节强直。

(二)治疗性气管切开

(1)咽喉阻塞呼吸困难明显者，如急性喉炎、咽后壁脓肿。

(2)下呼吸道分泌物潴留，为了吸除下呼吸道分泌物保持呼吸道通畅(昏迷、脑血管意外、呼吸道烧伤)。

(3)便于呼吸道异物取出：①患者呼吸极度困难、病情危重时，先行气管切开，呼吸困难缓解后再行异物取出。②巨大或形状特殊的异物，在钳取过程中易滑脱或经过声门困难者，气管切开后由切口处取出异物。③估计可引起变位性窒息者，如圆珠笔帽、整个花生米已引起一侧肺不张，在钳取过程中，如滑脱至另一侧可引起窒息死亡者，也可先行气管切开。

二、气管切开术前准备

(1)术前4～6h禁饮食，急诊抢救者例外。

(2)颈部皮肤清洁、备皮(颌下至胸骨柄处)。

(3)禁用吗啡及阿托品类药物，因吗啡抑制呼吸；阿托品减少腺体分泌，使呼吸道分泌物黏稠，不易咯出。

(4)术前清洁口腔，去除假牙及活动牙齿。

(5)常规皮试：青霉素及普鲁卡因皮试。

(6)床旁备吸引器、吸痰导管、纸笔，同号气管套管及气管切开包。

三、术后并发症

(一)伤口出血

(1)术中止血不彻底，损伤小血管或甲状腺峡部。

(2)术后剧烈呛咳。

(二)皮下气肿、气胸

气管切开术后发生皮下气肿或气胸者，其途径有三点：

(1)气管外途径：①气管切口过大套管较小，呼吸时空气可经切口处漏入皮下。②缝合过密。③术中患者挣扎，气体沿气管切口处进入气管前筋膜、纵隔或皮下。④脱管，套管脱出气管外。

(2)气管内途径：气管切开后，呼吸困难未解除或因剧烈呛咳使支气管内压力增高，肺泡破裂而形成气胸。

(3)手术时损伤胸膜顶，空气立即被吸入胸膜腔而造成气胸，损伤双侧胸膜顶可立即死亡。

(三)急性肺水肿

急性肺水肿多见于呼吸困难较久的患者，气管切开后，肺内压力骤然下降，毛细血管渗透性增高，液体渗出血管外而形成，可用加压给氧法治疗。

(四)肺部并发症

气管切开后，经气管套管的非生理性呼吸不利于下呼吸道广泛的黏膜，引起气管、支气管、肺部的并发症。

(五)拔管困难

(1)引起呼吸困难的原因未解除，如异物未取净或未取出。

(2)环状软骨或第一气管环损伤，破坏了喉的支架。

(3)气管内分泌物较多。

(4)气管前壁塌陷，肉芽形成。

(5)气管瘘管形成：带管时间久的患者，因套管周围皮肤向内卷入成为瘘管。

(六)术后大出血

极少见。其原因在于：

(1)切口偏低。气管切开一般在3～4环，手术时如头后仰过度，切口在第6环以下易损伤颈部大血管。

(2)套管过长，气管前壁被磨损致糜烂、出血。

(3)系带过紧及感染。

四、术后护理

气管切开是挽救患者生命的手术，术后观察不周、护理不当，仍可造成患者窒息、死亡，因而对气管切开患者的术后护理应引起足够的重视。

(1)局部麻醉及清醒患者半坐卧，去枕，使颈部舒展，以利呼吸。全身麻醉及昏迷患者平卧位，头稍低。

(2)小儿及精神患者应有专人护理，固定双手。

(3)保持呼吸道通畅，如①随时吸除及擦去咯出之分泌物。②分泌物黏稠不易咯出者，应给以稀释，如用α－糜蛋白酶1支加生理盐水10ml或3%苏打水滴套管内，每1h一次。③每日煮沸消毒内套管2次，内套管应根据分泌物的多少及时清洗。④术后当日不宜过多变换体位，以免脱管，以后则应经常变换体位；病情允许者可早日下床活动预防肺部并发症。⑤术后第2天应调节套管系带的松紧，以在皮肤及系带间伸入一指为限。⑥注意呼吸变化，尤其对气管切开术后的患者的呼吸观察极为重要，往往因套管内分泌物阻塞、套管选择不合适、头部后仰过度、脱管、伪膜脱落、气胸、异物活动等原因再次引起不同程度的呼吸困难，因此，在巡视中如发现患者烦躁不安、呼吸困难、发绀、出汗或突然能够发音，应立即查找原因，对症处理。

呼吸困难、烦躁不安、哭喊有声，则可能为脱管所引起。检查方法是：①取出内套管，吸净分泌物，扶正头位。②用一棉丝放在套管口，观察棉丝是否随呼吸气流上下摆动，如无摆动则可能为脱管，应通知医师重新插管。

套管位置无变动，吸引分泌物时吸痰导管通过套管远端受阻则可能系套管前端抵气管前壁，加垫一块纱布即可。

呼吸加快且表浅、胸闷、呼吸困难者，应考虑气胸、纵隔气肿的可能，立即胸透或拍片找出原因及时处理。

皮下气肿多发生在颈部、胸部，严重者可达腹部、四肢、阴囊，因此，气管切开术后应立即检查有无皮下气肿，标出范围，以利观察。

呼吸困难伴有咳嗽、发热、分泌物增多或痰中带血时，应立即胸透，排除肺部感染。

(4)气管切开术后套管合适，一般不必更换套管，如须更换应在术后第2天充分做好准备的情况下进行，防止突然窒息等意外发生。

(5)术后禁用吗啡、阿托品之类的药物，咳嗽剧烈者可给止咳祛痰药物，如氯化铔合剂、咳必清、止咳糖浆等。

(6)呼吸困难解除须拔除套管时应先行堵管，严密观察呼吸，连续24～48h无呼吸困难方可拔管。

(7)应向长期带管患者的家属交待清楚以下注意事项：①内套管取出及消毒方法。②敷料更换法。③套管内滴药法。④病情观察。