三、病理诊断中几种新抗体的应用
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第17页（5526字）
对外科病理学来说，利用免疫组织化学方法鉴别各种细胞和组织已成为病理诊断的常规技术，这一方法的应用使得对肿瘤的诊断及分类更加准确。由于能够得到针对许多细胞标记物的高度特异的单克隆抗体以及最近在技术上的进步，简化了其在福尔马林固定常规处理的组织标本中的应用步骤，免疫组化在病理诊断中的应用正在不断深入。但随之而来的是新抗体日益增多，使人应接不暇。如何准确分析这些新抗体的免疫组化阳性及阴性结果的意义，使之真正发挥出诊断价值，总是病理医生学习的新内容。现将我们工作中的几点体会归纳如下。
(一)外周蛋白(peripherin)
外周蛋白(分子量为57000)是一种出现在神经管和神经嵴(包括运动、感觉和自主神经元)中的蛋白，它还被证实存在于一些神经内分泌细胞中(例如胰岛β细胞)。最近的研究显示外周蛋白通常表达于神经母细胞瘤、神经节细胞瘤、Merkel细胞癌以及黑色素瘤中，这表明这类中间丝的免疫染色有助于上述恶性肿瘤的诊断。
(二)nestin
nestin是最晚被识别的最大的中间丝，其分子量为(210～240)×103。由于它的氨基酸序列与其他已知的任何中间丝都不一样，所以将nestin划分为Ⅵ类中间丝。在早期胚胎发生的神经上皮干细胞中以及发育着的骨骼肌中有nestin的强表达。在中枢及周围神经系统以及肌肉中增生的祖细胞内nestin的表达先于其他种类中间丝的表达：如中枢神经系统的神经丝和胶质原纤维酸性蛋白(GFAP)、肌肉中的结蛋白。免疫组化研究显示在不同类型的原始神经外胚叶肿瘤、室管膜瘤、胶质瘤中出现对nestin的免疫反应。还有报道nestin出现于痣、原发或转移的黑色素瘤以及横纹肌肉瘤中。nestin在软组织肿瘤诊断中的实用价值有待于继续研究。
(三)血栓调理素(thrombomodulin)
血栓调理素是一种分子量为75000的跨膜糖蛋白，参与血管内凝血反应的调节。最初人们认为血栓调理素只表达于血管内皮细胞中，但现在人们认识到这种抗原可由许多其他细胞产生，包括：淋巴内皮细胞、合体滋养层细胞、血小板、间叶组织细胞、皮肤的角化细胞。尽管一些学者已证明血栓调理素在诊断良、恶性血管内皮肿瘤时是一种非常特异且敏感的标记物，但以笔者的经验认为，在诊断这类肿瘤方面，血栓调理素无论是敏感性还是特异性都不如CD31或FⅧ：RAg。免疫组化研究已表明，血栓调理素常常在间皮瘤、肺鳞癌、皮肤癌、皮肤鳞癌以及移行细胞癌中表达。也有报道表明在少数不同组织来源的腺癌中也有血栓调理素的表达，包括肺癌、胰腺癌、肝癌、卵巢癌、乳腺癌。
(四)CD31
CD31是对属于免疫球蛋白超基因家族成员的分子量为130000糖蛋白(gpⅡa)的集合命名，表达于一些生血细胞和内皮细胞中。CD31与出现在血小板和粒细胞表面的粘附分子PECAM一1(血小板内皮细胞粘附分子)相同。CD31与淋巴细胞跨内皮迁移有关。在软组织肿瘤表达的唯一较大的研究中，De Young等发现CD31在所有的12例血管肉瘤和10例血管瘤中表达，但在170例其他间叶肿瘤中无一例表达。在接下去的研究中，Miettinen等报道CD31在27例血管肉瘤中的表达率为78%。Mentzel等在更近一些的研究发现，在24例上皮样血管内皮瘤中，CD31表达阳性者为19例，占79%。CD31在卡波济(Kaposi)肉瘤中的血管内皮细胞以及梭形细胞中的表达一致都为阳性。尽管CD31对内皮细胞分化具有毫无疑问的高度特异性，但由于已有报道表明有些少见的癌和间皮瘤也可出现CD31的微弱表达，因此在这方面还应加以注意。以笔者的经验认为，CD31是一种比FⅧ：RAg对血管肉瘤更敏感的标记物。
(五)CD34
CD34是一种分子量为110000的糖基化跨膜糖蛋白，出现在人类生血祖细胞和血管内皮细胞上。尽管CD34的功能仍不清楚，但已有证据表明CD34在细胞粘附并可能在细胞传导中起作用。两种CD34单抗：QBEN／10和MY一10已可以商购，并可与福尔马林固定、常规处理的标本反应。1990年，通过利用QBEN／10抗体，Ramani等报道CD34在27例血管肉瘤中的反应性为75%，并出现在所有40例Kaposi肉瘤及各种良性血管内皮瘤中。但是，后来的研究表明除了作为内皮细胞分化的敏感标记物外，CD34还常表达于一系列其他间叶肿瘤中，包括单发的纤维肿瘤、血管外皮细胞瘤、隆突型皮肤纤维肉瘤、上皮样肉瘤、消化道间质肿瘤、神经纤维瘤、梭形细胞脂肪瘤。尽管上述各种反应性的存在，CD34免疫染色已证实对诊断各种不同的软组织肿瘤有帮助，尤其与其他标记物联用时。例如：可以区别血管外皮细胞与呈血管外皮细胞瘤样的单相滑膜肉瘤，血管外皮细胞瘤的表型为CD34+／keratin-，而滑膜肉瘤的表型为keratin+／CD34-。同样，硬脑膜血管外皮细胞瘤可以与脑膜瘤区分开，前者为CD34+／EMA-，后者为CD34-／EMA+。CD34免疫染色的另一个应用是区别隆突型皮肤纤维肉瘤与良性纤维组织细胞瘤，前者的特征为CD34+／Ⅻa-，而后者通常为Ⅻa+／CD34-。
(六)基膜抗原(basement membrane antigens)
基底膜是发现于细胞和结缔组织基质交界处的复杂结构，由胶原及非胶原糖蛋白和粘蛋白组成。免疫组织化学研究表明，利用抗Ⅳ型胶原及抗层粘连蛋白的抗体(两种广泛分布于基底膜的蛋白)可以在光镜下获得这些结构的轮廓。将基底膜的成分作为软组织肿瘤分类的标记物的研究情况是由Miettinen等最早报道的。这些学者认为层粘连蛋白的免疫反应在Schwann细胞瘤(神经鞘瘤)和神经纤维瘤中最强，在平滑肌瘤和平滑肌肉瘤中较强，在纤维组织细胞瘤和纤维肉瘤中为阴性。其他学者还报道了在横纹肌肉瘤的一些组织亚型中存在层粘连蛋白和Ⅳ型胶原的反应性，并指出这些标记物在诊断这些肿瘤中的应用。尽管上述发现提示基底膜免疫组织化学对软组织肿瘤的分类有帮助，但以笔者的经验来看，这些标志物用于软组织肉瘤诊断的实用价值是局限的。
(七)Leu-7(CD57)
单克隆抗体Leu-7／HNK-1属于CD57抗体群，是第一个被报道的能够与自然杀伤淋巴细胞反应的抗体。在这一发现后不久，有人报道Leu-7还可以与存在于中枢和周围神经系统的髓鞘中的抗原反应。除了与神经有关的细胞外，Leu-7还可与前列腺上皮细胞、肾小管上皮细胞、胰岛细胞、肾上腺髓质细胞、胃主细胞、小肠嗜铬细胞、胸腺皮质外上皮细胞发生反应。Leu-7可与多型神经内分泌肿瘤反应，包括胰岛细胞肿瘤、类癌、甲状腺髓样癌、小细胞肺癌。还有报道证实Leu-7反应性存在于大部分前列腺腺癌以及甲状腺乳头样癌和滤泡癌中。早期的研究表明由于恶性神经鞘瘤常出现Leu-7反应，因此可以把Leu-7作为这类肿瘤的标记物。但是后来的研究表明CD57还表达于其他软组织肉瘤中，例如平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、纤维肉瘤、周围神经外胚叶肿瘤、尤文肉瘤。由于CD57在肉瘤中表达具有重叠性，所以将这一标记物用于诊断的价值不大。
(八)CD99(p30／32MIC2)
p30／32MIC2又称作HBA-71抗原，CD99或MIC2基因产物，其分子量为(30～32)×103，是由位于X和Y性染色体上的假性常染色体基因编码的细胞表面糖蛋白。已有的用于检测p30／32MIC2蛋白的单克隆抗体包括O13，12E7，HBA-71单抗。这些抗体研究得最广泛，并且由于它们可以和福尔马林固定、石蜡包埋的标本反应，所以是外科病理学中最有实用价值的单抗。
因为CD99在大部分(80%～100%)尤文肉瘤和原始神经外胚叶肿瘤(PNET)中表达，所以现已发现对这一标记物的免疫着色可用于区别上述肿瘤和其他小细胞肿瘤。CD99并不是尤文肉瘤和PNET的特异性标记物，它还表达于其他小Blue圆细胞瘤中。CD99常表达于一些淋巴瘤中，尤其在T淋巴母细胞淋巴瘤中。据报道CD99还表达于横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤、小细胞骨肉瘤、间叶软骨肉瘤、小细胞神经内分泌癌和促结缔组织生成的小圆细胞肿瘤中，但在神经母细胞瘤中不表达。还有报道CD99反应性存在于间皮瘤、滑膜肉瘤、粒层细胞瘤、恶性周围神经鞘瘤、平滑肌肉瘤和MFH中。以笔者经验来看，几乎所有的尤文肉瘤／PNET表达CD99，其着色常常强且弥散，主要沿着细胞膜分布。笔者已发现CD99与其他标记物联合应用的免疫染色有助于鉴别尤文肉瘤／PNET和其他小细胞肿瘤。
(九)肌原性调节蛋白(myogenic regulatory proteins)
所谓肌原性调节蛋白(MyoD)家族包括一组编码一系列DNA结合蛋白的基因，这一系列DNA结合蛋白对保证间叶祖细胞向肌原性谱系分化和接下来的分化过程以及保持骨骼肌表型方面起重要作用。这样的肌原性调节因子包括MyoD1、肌浆蛋白、Myf-4和Myf-5。因为这些调节蛋白在骨骼肌分化过程中的表达要早于结构蛋白如肌球蛋白，肌动蛋白和结蛋白的表达，所以抗MyoD1已用于诊断低分化横纹肌肉瘤。尽管最初的免疫组化研究只能在冰冻组织标本中证实MyoD1的反应性，但新的单克隆抗体如5．8A抗体已能在常规固定、石蜡包埋的组织中识别MyoD1蛋白。现有的资料表明所有的横纹肌肉瘤，无论组织型或分化程度如何，都表达MyoD1蛋白。
(十)骨钙蛋白和骨粘连蛋白(osteocalcin and osteonectin)
骨钙蛋白是由骨母细胞产生的非胶原的低分子量蛋白。它的3个α-羧基谷氨酸残基结合钙和羟磷灰石，使之发生骨沉积。最近的研究已表明，利用抗这种蛋白的抗体的免疫组化分析对诊断骨肉瘤有帮助。在最近发表的文献中，作者利用G12抗骨钙蛋白单克隆抗体检测出42例不同类型的骨肉瘤中的27例有骨钙蛋白反应性，而在非骨性肉瘤、癌、淋巴瘤、黑色素瘤中无反应性。
骨粘连蛋白是另一种骨蛋白，并已作为生骨肿瘤的潜在标记物加以研究。但是免疫组化研究已表明它对骨母细胞的分化不具有特异性。骨粘连蛋白的反应性已被报道存在于肉瘤中如尤文肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、MFH，偶尔还出现于癌和黑色素瘤中，而不存在于骨肉瘤中。
(十一)中间丝(intermediate filament，IF)的联合表达
现在人们认识到一些不同谱系的非肿瘤组织至少表达一种IF，这种IF联合表达不仅是一种发生于进行分化的胚胎组织中的短暂现象，而且还出现于已停止分化的正常的成人细胞中。除了正常细胞外，IF的联合表达还出现在联合表达两种或更多IF的细胞所起源的良性和恶性肿瘤中，出现这种情况的原因是由于肿瘤细胞保留了与其起源细胞相同的IF成分，或者是由于在肿瘤细胞中出现了与其相应的正常细胞所不同的另一种IF联合表达方式。角蛋白与波形蛋白的联合表达出现在多种器官的癌中，例如肾癌、肺癌、卵巢癌、甲状腺癌，还出现在一些肉瘤中，例如滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、恶性纤维组织肉瘤、尤文肉瘤。据报道，角蛋白与波形蛋白的联合表达还出现在少数几例间变的大细胞淋巴瘤中。在多种神经内分泌肿瘤中可出现角蛋白与神经丝的联合表达。结蛋白与波形蛋白的联合表达出现在某些平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、促纤维生成性小圆细胞瘤中。在一些上皮样肉瘤中，偶见角蛋白、波形蛋白和神经丝联合表达的报道，而在皮肤与唾液腺混合瘤中常常有角蛋白、波形蛋白和GFAP的联合表达。
最近对IF蛋白复合体在良、恶性细胞中表达情况的认识表明，角蛋白、结蛋白、神经丝、GFAP以及波形蛋白不能再作为上皮、肌肉、神经、胶质、间叶分化的单一标记物。尽管如此，IF蛋白联合表达并没有否定IF免疫染色在诊断病理学中的应用价值。除此之外，人类肿瘤中IF蛋白的联合表达在这些肿瘤的鉴别诊断中以及判断不明组织来源的转移瘤的原发部位时，可能是一个较好的辅助性特征。IF蛋白的联合表达可能还会使人们认识到新的临床病理诊断依据。例如：促纤维生成性小圆细胞瘤最重要的诊断依据是肿瘤细胞内有结蛋白和角蛋白的联合表达。