急性肾动脉栓塞

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第500页（2613字）

【释义】：

急性肾动脉栓塞(acute renal artery embolism)是指肾动脉主干及其分支的急性栓塞，导致肾脏严重缺血性梗死。肾动脉栓塞的栓子约90%来源于心脏，与房颤等心律失常密切相关，栓子可以是血块、组织、坏死物、气体等。

【诊断】：

1．临床表现 肾动脉栓塞出现临床症状的轻重取决于肾动脉栓塞的速度、程度和范围。肾动脉小分支栓塞或较大分支缓慢地堵塞已形成侧支循环时，临床上可无症状和体征。肾动脉主干或其大分支发生急性栓塞时，常出现典型的临床表现。

(1)急性肾梗死表现 心脏病患者(最近发生心肌梗死、风湿性心脏病伴房颤等)突然出现剧烈的腰痛、腹痛或背痛，伴发热、恶心呕吐，发生无尿或少尿及肉眼血尿。患侧肋脊角叩痛(+)。

(2)高血压 肾动脉栓塞时，肾组织缺血而释放大量肾素，可立即出现高血压，甚至发生严重而难治性高血压。

(3)肾功能损害

1)急性双肾或孤立肾肾动脉栓塞 常出现快速、进行性少尿及急性肾功能衰竭。

2)急性单侧肾动脉栓塞 一般不引起肾功能损害，但健侧肾动脉发生痉挛或对侧肾脏有潜在病变时，可导致急性肾功能衰竭。

3)慢性肾动脉栓塞 由于侧支循环的代偿及未受累肾小球的高滤过代偿，肾功能可无改变。

2．辅助检查

(1)实验室检查

1)血常规 白细胞数增高，核左移。

2)尿常规 镜下血尿(红细胞＞15/HP)、无菌性白细胞尿(白细胞＞10/HP)和蛋白尿()。

3)肾功能 血清尿素氮、肌酐可有不同程度升高，内生肌酐清除率降低。

4)血清酶学检测 谷草转氨酶(GOT)常在梗死后立即升高，3～4d后下降至正常；乳酸脱氢酶(LDH)于梗死后1～2d升高，2周后恢复正常；碱性磷酸酶(AKP)于梗死后3～5d达最高水平，4周后恢复正常。

5)尿酶升高 丙氨酸氨基肽酶(AAP)和N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)超过正常值7～10倍，持续2～3周或以上。

(2)影像学检查

1)B超检查 显示肾动脉栓塞后血流消失，有时显示肾脏楔形改变，对本病诊断有一定意义，但敏感性差。

2)静脉肾盂造影(IVP) 肾动脉主干完全栓塞时，该侧肾脏无灌注故不显影。肾动脉分支栓塞，肾盂肾盏显影可完全正常或局部肾盏不显影。节段性梗死肾呈萼状变化，皮质变薄。肾梗死发生2周以后，局部纤维化、瘢痕形成，IVP示患肾明显缩小。

3)放射性核素检查 包括肾扫描及肾动态γ显像。肾动脉主干栓塞时，肾灌注缺如或显着减少，患肾无功能；肾动脉分支栓塞时，肾节段性灌注缺损，肾功能减退。

4)电子计算机体层摄影(CT) CT(往往须增强)可提示肾动脉栓塞的特征性变化，梗死区密度减低并丧失增强效应。

5)肾动脉造影 是诊断肾动脉栓塞最直接的方法，能明确肾动脉栓塞的部位、程度和范围。可同时进行肾血管扩张术，或直接注入溶栓剂进行溶栓治疗。由于肾动脉造影属创伤性检查，可能损伤肾血管或造影剂加重肾损，故仅用于考虑手术治疗的患者。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)因造影剂量少、对肾损害轻，已逐渐替代普通血管造影，尤其适用于肾功能不全患者。

【治疗】：

肾动脉栓塞治疗的关键是尽快恢复肾血流。临床上在积极治疗原发病的同时，可采取下列措施。

1．手术治疗 手术取栓适用于急性双侧肾动脉栓塞或孤立肾肾动脉栓塞患者，应在12小时以内进行，越早越好，否则肾功能难以恢复。

2．非手术治疗

(1)溶栓治疗

1)动脉溶栓 肾动脉插管局部灌注尿激酶(urokinase，UK)或链激酶(streptokinase，SK)，可激活纤溶酶原，促使血凝块溶解、血管再通。常用方法：第1小时经动脉导管注入UK10万u，以后2．5万～5万u/h维持2～3d。

2)静脉溶栓 UK或SK通过静脉滴入，溶解动脉血栓。使用SK时应注意过敏反应及出血，由感染性心内膜炎引起栓塞者禁用SK。常用方法：UK10万～20万u加入5%葡萄糖250～500ml中静脉点滴4～6h，1～2周为一疗程。

(2)抗凝治疗 肝素、华法林等可改善患者体内高凝状态，降低血液黏滞度。常用方法：肝素100mg加入5%葡萄糖250～500ml中，静脉点滴4～6h，一般2～4周为一疗程，期间应监测凝血时间及凝血酶原时间。华法林起始剂量5～10mg/d，2～3d后减量至2～4mg/d维持，根据凝血酶原时间调整剂量。

(3)对症支持治疗 有高血压者宜采用血管紧张素转换酶抑制剂(A-CEI)治疗，常用药物有卡托普利(巯甲丙脯酸、开搏通)、苯那普利(洛汀新)等。急性肾功能衰竭患者应积极透析治疗。此外，纠正水、电解质，酸碱平衡紊乱，抗感染亦不可忽视。