恶性淋巴瘤

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第627页（5199字）

恶性淋巴瘤(malignant lymphoma)是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，组织学可见淋巴细胞和(或)组织细胞的肿瘤性增生，临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾也常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。按肿瘤细胞特征，疾病起病方式，淋巴结外组织器官的涉及率，病程进展以及对治疗反应的不同，可将淋巴瘤分为两大类，即霍奇金病(Hodgkin disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)。

【病理类型】

1．霍奇金病 早在1944年Jackson和Parker将HD分成三型，即副肉芽肿、肉芽肿和肉瘤型。以此分类，约90%HD患者归入肉芽肿型，不利于临床治疗和预后估计。1963年Lukes和Bulter提出HD的六型分类法。1966年，在Rye国际会议上又将六型简化成四型(表6-20)，其为目前国际上应用最广的HD分类法。1994年，欧美修改分类(REAL)将HD分成5类。

表6-20 霍奇金病(HD)分类

2．非霍奇金淋巴瘤 NHL的分类远比HD复杂，最早的NHL分类由Gall和MAllory(1942)提出。1966年Rappaport将NHL分成结节型和弥漫型两大类，再按细胞学特点分成各种亚型。20世纪70年代以来，各国病理学家都在致力于寻找一种新的分类，以避免Rappaport分类的不精确性，并使分类与免疫系统关系更为密切。现将常用的、新的分类方法列表如下。

(1)NHL的Kiel最新分类详见表6-21。

表6-21 NHL的Kiel最新分类

(2)NHL的工作分类法(Working Formulation，WF) WF简明易懂，且有助于临床治疗和预后估计，得到了临床医生及病理学家的首肯。此分类法适合于B细胞淋巴瘤，尤其是结内B细胞淋巴瘤(表6-22)。

表6-22 NHL的工作分类法(Working Formulation)

*目前倾向于将淋巴母细胞性淋巴瘤归入高危组，将免疫母细胞性淋巴瘤归入中危组。主要因为前者治疗类似于白血病治疗，后者化疗方案与其他中危组淋巴瘤相同

3．淋巴组织肿瘤欧美修改分类(REAL，1997年)

1997年，美国血液病理会议提出的淋巴瘤分类的初步建议，基本上仍参照1994年的REAL分类，但将组织细胞/树突状细胞肿瘤另列一类，而浆细胞型疾患改名为免疫分泌型疾病(表6-23)。

表6-23 淋巴组织肿瘤欧美修改分类(1997)

【临床分期】

目前在临床上使用的淋巴瘤分期法是Ann Arbor分期法，它反映了霍奇金病沿淋巴系统顺序扩展的特点，按病变侵犯的范围可划分为四期，四期的预后不一，治疗方法也有所不同。1989年在英国Costwolds召开的会议上对Ann Arbor分期作了修订，使霍奇金病的分期更趋完善，称为Cost-wolds分期法，见表6-24。

表6-24 Costwolds分期法

目前，非霍奇金恶性淋巴瘤也采用AnnArbor分期法，但存在一定问题。美国NCI对中度及高度恶性淋巴瘤提出了新的改良分期法，见表6-25。

表6-25 NCI改良分期法(中度和高度恶性淋巴瘤)

【诊断】

1．临床表现

(1)淋巴结肿大 无痛性、进行性淋巴结肿大为最常见的征象。颈部或锁骨上淋巴结肿大最常见，其次为腋下、腹股沟淋巴结。肿大淋巴结质坚而有弹性，早期互不粘连，以后相互融合。

(2)组织器管受压症状 肿大的纵隔淋巴结压迫食管、气管、上腔静脉可引起吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑、胸腔积液和上腔静脉综合征；后腹膜淋巴结肿大常引起背痛及下肢、会阴部或阴囊水肿；胆总管受压可引起黄疸；输尿管受压可引起肾盂积水，肠腔受压可引起肠梗阻等。

(3)肝脾肿大 常见于晚期病例。

(4)淋巴结外器官侵犯 NHL较HD更有结外器官侵犯的倾向。结外累及以胃肠道、骨髓以及中枢神经系统较多，其他尚可有胸部、皮肤、骨髓、眼、肾脏、甲状腺、肾上腺、前列腺、卵巢、乳腺的侵犯。

(5)全身症状 包括发热、盗汗、食欲减退、体重减轻和全身瘙痒等。

(6)其他并发疾病 恶性肿瘤并发白血病，报道最多的是HD，大多并发急性非淋巴细胞白血病，平均存活1个月，一般少于1年。HD尚可伴发特发性血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血性贫血，但较少见。

2．辅助检查

(1)淋巴结的组织病理检查 至今仍然是诊断淋巴瘤必不可少的手段。应选择颈部及腋下的肿大淋巴结为宜，要求完整切除，并作淋巴结印片及细胞形态学观察。当累及其他组织如皮肤等也可作活检和印片，以协助确诊。

(2)免疫标记 免疫酶标记在淋巴瘤的诊断中已经是一个必不可少的方法。应用免疫标记证实淋巴细胞的单克隆性，对淋巴瘤的预后判断和治疗方法的选择有很大的帮助。

(3)基因重组技术 基因重组技术在淋巴系统肿瘤中可以证实其单克隆性增殖，而进一步明确诊断，目前应用较多的是Ig和TCR基因重组的检测。

(4)血液生化分析 血清β₂-微球蛋白及血清乳酸脱氢酶升高是预后不良的征兆。可溶性白介素-2受体(sIL-2R)水平与疾病的严重程度有关，具有较明显临床症状或复发的患者sIL-2R常升高。

(5)淋巴瘤的分期诊断 淋巴瘤患者在明确诊断后必须进行全面的检查，力求在治疗前作出准确的分期，为制定治疗计划提供重要依据。分期检查主要包括：

1)详细病史记录 确定有无全身症状存在(发热、盗汗、体重减轻等)。

2)全面体格检查 包括体表各区淋巴结及肝、脾肿大情况，有无腹部肿块及睾丸肿块等，不要遗漏对口咽韦氏环的检查。

3)影像学血检查 X线摄片、CT、B超、磁共振、⁶⁷镓放射性核素扫描等各种手段以确定纵隔、肺门、腹主动脉旁、髂血管周围、肝门、脾门、肠系膜等区淋巴结肿大情况，肝、脾、肺等实质脏器有无肿瘤侵犯等。

4)骨髓涂片和活检 了解骨髓受侵情况。

【治疗】

1．HD的治疗

(1)放射治疗 LP，NS，MC型的Ⅰ A～B，Ⅱ A～B及ⅢA(Ⅲ，指病变涉及上腹部淋巴结)患者，均以放疗为主。以下情况给予适当化疗：①大纵隔患者(纵隔最大径达胸廓最大横径的1/3)；②脾脏侵犯较少；③应作全淋巴结照射的ⅠB、ⅡB以及Ⅲ1A的女性患者，为保存卵巢功能而未作盆腔野照射。目前常用的照射技术有：①累及野(IF)照射：适应于以化疗为主，放疗为辅助治疗的患者；②扩大野(EF)照射或次全淋巴结照射(STNI)；③全淋巴结照射(TNI)。

(2)化学治疗

1)化疗适应证 ①不适于放射治疗者及第Ⅲ、Ⅳ期患者；②在紧急情况下需迅速解除压迫症状者，如骨髓压迫症、心包积液、上腔静脉受压、器官受压窒息等；③局部淋巴瘤患者可作为放疗的辅助疗法。

2)联合化疗方案 较常用的方案为MOPP，CHOP，ABVD等。MOPP方案：氮芥6mg/m²，静注第1，8天；长春新碱1．0～1．4mg/m²，静注第1，8天；甲基苄肼100mg/m²/d，口服第1～14天；泼尼松(强的松)40mg/m²/d，口服第1～14天。14d为一周期，休息14d，通常予6个周期以上。CHOP方案：环磷酰胺750mg/m²，静注第1天；多柔比星(阿霉素)50mg/m²，静注第1天；长春新碱1．4mg/m²，静注第1天；泼尼松(强的松)100mg，口服第1～5无。每28天重复一疗程。

2．NHL的治疗

(1)放射治疗 NHL患者病变较为广泛，单一应用放疗作用有限。目前，放疗一般用于受侵的淋巴结区，对于巨块型淋巴瘤等能有效控制局部症状；对于病变广泛病例，局部放疗配合全身化疗以预防局部复发，提高疗效。

1)低、中度恶性NHL 对于Ⅰ/Ⅱ期患者可选用联合化疗方案COP，COPP或CHOP，有效率在60%～80%之间，如加用局部放疗，相当部分病例可获长期生存。

COP方案 环磷酰胺400mg/m²，口服第1～5天；长春新碱1．4mg/m²，静注第1天；泼尼松(强的松)60～100mg/m²，口服第1～5天，每21d重复一疗程。

COPP方案 环磷酰胺600mg/m²，静注第1，8天；长春新碱1．4mg/m²，静注第1，8天；甲基苄肼100mg/m²，口服第1～10天；泼尼松(强的松)40mg/m²，口服第1～14天。

最近国外应用的新药尚有：fludarabine25～30mg/m²，静注3～5d或2-CDA0．1mg/m²静注7d，每4～6周重复一疗程。

2)中度恶性NHL 可选用的方案有CHOP，BACOP等。一般完全缓解率在50%～80%。对于弥漫性组织细胞型，CHOP，COMA或COMLA方案的疗效较好。其他如ProMACE-MOPP，COPABP两组互不交叉耐药的方案交替使用，也有较好疗效。

3)高度恶性NHL 治疗中难度较大，治疗上以化疗为主，可用第三代化疗方案Pro-MACE-CytaBOM，CHOMP，APO等。高度恶性NHL患者很多伴有中枢神经系统受侵，故应给于预防性鞘内注射或全颅加全脊髓照射。

3．难治性淋巴瘤的治疗 对复发或难治的淋巴瘤，大剂量化疗加骨髓移植或造血干细胞移植不失为一种可行的方法，至少对部分患者可能有一定效果，可取得长期缓解。

4．其他治疗 目前尚有α干扰素(IFN-α)联合化疗或IFN-α维持治疗。临床实践证明，IFN对中高度恶性NHL疗效较差，对初治的低度恶性NHL有良好的疗效，其疗效与常规化疗大致相似。对化疗后复发患者应用LAK/IL-2疗法、单抗、TNF等生物疗法，约45%～65%患者得到再次缓解。但缓解时间仍然不长，平均存活期在1年以内。