真性红细胞增多症

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第648页（4124字）

【释义】：

真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)，简称真红，是一种克隆性的、以红系细胞异常增多为主的慢性骨髓增生性疾病。红细胞容量及全血总容量绝对值增多，血黏滞度增高为其主要表现。

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状 症状通常与血容量增加和血液黏滞度过高密切相关，部分患者起病隐匿。

1)血管与神经系统的表现 早期可有头痛、头晕、眩晕和耳鸣、虚弱、疲乏、肢体麻木、多汗等。严重者常伴盲点、复视和视力模糊等视觉异常。

2)血栓形成和栓塞症状 如同时伴有血小板增多时，血栓形成和栓塞发病率明显增多，可引起偏瘫、心肌梗死及血栓性静脉栓塞，后者主要发生在肺部，肠系膜、肝、脾和门静脉也可发生。

3)出血症状 常为鼻出血、牙龈出血和皮肤黏膜上的瘀点和瘀斑等。

4)组胺增高的表现 本症伴粒细胞增加、嗜碱性粒细胞也增加，后者富含组胺。约40%患者有严重的皮肤瘙痒，特别在热水和温水浴后更明显，组胺释放增加尚可致消化性溃疡，以十二指肠溃疡较常见。

(2)体征

1)颜面发红及结膜和黏膜充血，面部呈绛红色，尤以嘴唇、面颊、鼻尖、耳朵和颈部明显，眼底镜检查发现视网膜膜色深、静脉呈紫色伴充血、迂曲。也可发现乳头水肿和视网膜中心动脉栓塞。

2)脾、肝肿大 诊断时约有3/4患者存在脾肿大，为轻至中度肿大，表面平坦质硬。在继发性红细胞增多症通常无脾大。诊断时约有1/3患者存在轻度的肝肿大，疾病进展时，肝肿大也趋于加重。

3)高血压 约有32%患者伴有高血压。

(3)并发症与相关疾病 除了血栓栓塞和出血外，少数患者并发骨髓纤维化；患者可出现脾肿大、贫血及白细胞增多，外周血出现幼稚粒、红细胞和泪滴红细胞，个别病例可并发急性白血病，发病率随治疗方法不同而不同，特别与³²P治疗有关。

2．辅助检查

(1)红细胞系列 ①红细胞容量测定：是诊断真红的必要依据，男性红细胞容量＞36ml/kg(正常为28．3±2．8ml/kg)，女性约＞32ml/kg(正常为25．4±2．6ml/kg)；②红细胞数(6～10)×10¹²/L，血红蛋白在180～240g/L，血细胞比容为55%～80%；③红细胞形态：疾病进展时畸形细胞增多，可呈椭圆形和泪滴状。

(2)白细胞系列 2/3白细胞计数增多，通常为(12～15)×10⁹/L，白细胞碱性磷酸酶活力增高，70%患者积分高于正常。

(3)血小板系列 50%患者血小板增高，一般为(400～800)×10⁹/L，血小板功能异常，止血功能常发生障碍。

(4)促红细胞生长素测定 本病患者血清中促红细胞生成素水平很低或测不出，这与继发性红细胞增多症有明显不同。

(5)染色体检查 约26%患者染色体异常，其中以非整倍体最为常见。

(6)血清B₁₂和未饱和维生素B₁₂结合力 血清维生素B₁₂的含量与未饱和维生素B₁₂结合力在初治的真红患者均可升高。

(7)骨髓穿刺和活检 骨髓涂片显示细胞高度增生，红、粒和巨核系三系均增生，巨核细胞数和体积增加。骨髓活检有助于判断骨髓纤维化并发症的存在。

(8)红系祖细胞培养 患者的红系祖细胞在半固体培养基上可不加促红细胞生成素而形成CFU-E，这是本病的特点，具有诊断意义。

(9)动脉血氧饱和度 患者血氧饱和度在正常范围，动脉血饱和度＞92%，有助于排除心肺疾患引起的继发性红细胞增多症。

(10)血清学异常 患者血液黏度比正常人增加5～8倍。红细胞沉降率(血沉)明显减慢(＜1mm/h)。尿酸：40%患者尿酸增高，约5%～10%发展为痛风，这与细胞过度增殖，核蛋白合成与降解增加有关。血清铁与铁蛋白水平降低，反映铁储备的消耗。

3．诊断与鉴别诊断 1986年，国际真性红细胞增多症研究组(PVSG)将诊断条件分为两类：A类和B类。

如患者有3项主要指标，或头二项主要指标加任何二项次要指标则可诊断为真性红细胞增多症。

A类(主要诊断指标)：

红细胞容量增多(⁵¹Cr标记红细胞法)

男性≥36ml/kg

女性≥32ml/kg

动脉血氧饱和度≥92%脾肿大

B类(次要诊断指标)：

血小板增多＞400×10⁹/L

白细胞增多＞12×10⁹/L(无发热或感染状态)

中性粒细胞碱性磷酸酶活性＞100(无发热或感染)

血清VB₁₂＞900pg/ml或未饱和VB₁₂结合力＞2200pg/ml

任何患者确定有红细胞容量增大后，就应寻找红细胞增多的其他原因，可能的原因很多(表6-26)。肺部疾患及吸烟常可引起红细胞增多症。某些可产生促红细胞生成素的肿瘤，也可引起红细胞增多。诊断真性红细胞增多症须排除继发性的可能。

表6-26 红细胞增多症的分类

【治疗】：

治疗目的 使红细胞量及全血容量接近或恢复正常，从而使病情缓解，减少并发症，延长生存期。

1．静脉放血 可在短期内迅速有效地使红细胞容量和血容量恢复正常，从而减轻症状和减少血栓或出血的危险。常用于初治者，对于急症出现血管堵塞，可大量放血。同时输入血浆，放血量一般500ml，每隔1～3天1次，直至红细胞比容正常，每放500ml血相当于丧失200mg铁，反复放血要补充铁剂。

2．放射治疗 最简便骨髓抑制疗法系口服或静脉注射³²P。常用方法：先静脉放血，使血细胞比容降至正常，然后静脉注射³²P，剂量为每平方米体表面积给9．99×10⁷Bq(2．7mCi)，约2～3个月后血象可恢复正常，肝、脾缩小，增生的骨髓受到抑制，首次注射12～16周后，需第二次注射。在治疗的1年里如3次注射后仍无效，就应采用放血或羟基脲治疗。

3．化学治疗

(1)羟基脲 是核糖核苷酸还原酶抑制剂，对真红骨髓有良好的抑制作用而无致白血病作用，推荐剂量每日15～20mg/kg，口服，根据每周血象，调整用量，直到病情稳定。

(2)烷化剂 比较有效烷化剂有白消安(马利兰)、瘤可宁、环磷酰胺、美法仑(马法兰)，但这类药均有致白血病作用，不可长时期应用。

1)白消安(马利兰) 4～6mg/d，口服，缓解后用1～2mg/d维持，可使白细胞和血小板减少，偶可造成骨髓再生障碍，使皮肤色素沉着和肺纤维化。

2)苯丁酸氮芥(CB1348) 开始剂量4～10mg/d，缓解后用1～2mg/d维持，其不良反应较轻，缓解率也较高，但引起急性白血病机会也较多。

3)环磷酰胺 开始剂量为100～150mg/d，达到缓解时间较短，但许多患者可引起脱发或出血性膀胱炎。

4)美法仑(马法兰) 开始剂量为4～6mg/d，出现疗效时间较白消安(马利兰)为早，少部分患者可引起严重血小板减少而且持续时间长，常难以控制。

(3)三尖杉酯碱 2～4mg加入葡萄糖液中滴注，每日1次，连续或间歇应用到血红蛋白降到正常为止，达到缓解时间平均约60d，中数缓解期超过18个月。

(4)干扰素 干扰素治疗慢性骨髓增殖性疾病取得了较肯定的疗效，对真红治疗开始剂量为3．0×10⁶u，每周3次皮下注射。其机制可能与抑制PV克隆的增殖和通过抗血小板衍生生长因子(PDGF)抑制骨髓纤维化有关。

(5)对症治疗 继发性痛风性关节炎，可选用秋水仙碱、保泰松、皮质激素和别嘌呤醇，瘙痒严重者可用西咪替丁。