流产

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第414页（8222字）

流产是指孕期尚不足20周，出现胚胎、胎儿死亡，或排出母体者。流产发生在12周以前者称为早期流产，流产发生在12周以后的称为晚期流产。临床上以阴道不规则流血，量从点滴到大量，或伴有大血块排出，腰酸、痉挛性下腹痛为主要表现。

其中发生在孕早期，有流产的症状，经保胎处理，能够继续妊娠者称先兆流产。若胚胎已于子宫分离，妊娠不能继续，流产已不可避免者称难免流产。此外流产已经发生。胎儿或部分胎盘排出，或整个胎盘或部分胎盘仍附着在子宫壁上称不全流产。若流出完整者，称完全流产。倘若流产连续3次以上者，称为习惯性流产；胚胎死后滞留尚未排出者称为过期流产。若流产中继发感染则称感染性流产。本病属中医学“胎属”、“胎动不安”、“堕胎”、“小产”、“滑胎”范畴。

〔病因病机〕

流产的发生主要与染色体异常，母体疾患及环境的感染、有害药物、病毒、细菌、放射性物质的侵袭等因素有关。流产好发于年龄较大的妇女，一般35～42岁者占流产率31%。

中医学认为房劳多产、禀赋薄弱，饮食不节，过食辛辣，跌扑损伤等因素致体内肾虚，冲任不固，胎失所系；脾虚，气血生化不足，胎失所养；血热、血海不宁，胞络受损及跌扑损伤胎元等是形成本病的重要因素。

〔西医诊断标准〕

一、先兆流产

1．子宫口大小与停经月份相符。

2．少量阴道出血，伴有轻微的间歇性子宫收缩疼痛。

3．子宫未开大。羊膜囊未破裂。

4．妊娠试验阳性。

二、难免流产

1．有先兆流产的临床经历，子宫大体上比停经月份小或接近。

2．流血量多，而且持续时间长，伴有阵发性下腹部痉挛性疼痛或堕胀感。

3．子宫口逐渐开大，羊膜囊膨出或破裂。

4．妊娠试验阳性或由阳性转阴性。

三、不全流产

1．子宫大体明显小于妊娠月份。

2．阴道流血量多，甚至失血性休克，下腹部阵发性剧痛及腰酸痛。

3．部分妊娠物自子宫排出体外。

四、过期流产

1．胎龄随停经月份逐渐增大，与子宫大小不符，甚至缩小，胚胎停止发育者。

2．孕妇多有早期妊娠，先兆流产经历。

3．妊娠试验由阳性转为阴性。

〔鉴别诊断〕

1．异位妊娠：当异位妊娠破裂时，起病即可出现一侧下腹剧烈、撕裂样疼痛。阴道出血量少，呈点滴状，色暗，常伴有与阴道出血不成正比的失血性休克。宫颈举、摆痛，后穹窿饱满，亦有触痛，子宫稍大或正常，宫旁或子宫直肠内有时触及软性包块，触痛明显，尿妊娠试验阳性或阴性。子宫内膜有蜕膜样变但无绒毛。B超提示：子宫稍大，宫腔内杂乱分布的光点反射，但无妊娠囊环。腹腔内有出血时，脐周或脐上可见肠管回声反射。

2．妊娠合并宫颈糜烂或息肉出血：本病阴道流血色较鲜红，不伴有腹痛，妇科检查见宫颈有糜烂或息肉，并于该处有活动性出血，子宫大小与停经月份相符，B超查子宫壁与胎膜间不存在无回声区。

3．功能失调性子宫出血：无排卵性的子宫出血的部分患者有闭经史，但闭经后无妊娠反应。阴道流血量多于先兆流产。出血期一般下腹疼痛症状不明显，检查子宫大小正常，或稍大，尿妊娠试验阴性。B超检查无妊娠子宫特点，患者基础体温呈单相型，若出血前1～2天行诊断性刮宫，内膜多呈增生期病理改变。

4．子宫肌瘤：当子宫肌瘤发生玻璃样变或囊性变时，子宫肌变软有必要与妊娠子宫鉴别。子宫肌瘤的好发年龄为40～50岁，无停经史，常有月经过多或不规则阴道流血史。当出囊性变时，虽质地变软，但肌硬感觉不一致。妊娠试验阴性。B超显示物与子宫不可分，肿块轮廓多不规则，呈结节状。

5．绒毛膜癌：本病与各种流产的共同点在于两者均为生育年龄妇女，有阴道出血及子宫增大的病史。但绒毛膜癌多继发于葡萄胎、足月产、流产或异位妊娠后，并有转移灶出现。如阴道转移灶破溃可出现阴道出血，肺转移时可有咯血、胸痛、憋气等。脑转移时可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫等。妇科检查可见子宫增大、柔软、形状不规则，或可触及双侧卵巢黄素化囊肿。阴道转移时可见紫蓝色结节。病理检查可见滋养层细胞高度增生，无绒毛结构。

〔中医辨证分型要点〕

一、肾虚

孕期阴道下血量少或多，色淡暗，腰酸腹坠痛，或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多，甚至失禁，或曾屡孕屡坠，舌淡苔白，脉沉滑尺弱。

二、气血虚弱

孕期阴道少量流血，或量多，色淡红，质稀薄，或腰酸腹胀，或坠痛，伴神疲肢倦，面色不华，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉细滑。

三、血热

孕期阴道下血色鲜红，或腰腹坠胀作痛，伴心烦不安，手足心热，心烦口干咽燥，或有潮热，小便短黄，大便秘结，舌质红，苔黄，脉细数滑。

四、跌扑损伤

孕期受外伤，腰酸腹胀坠，或阴道下血，脉滑无力。

〔治疗〕

一般治疗

1．休息。

2．饮食适宜，避免便秘、腹泻。

3．保持心情舒畅，避免精神心理负担过重。

4．禁止性交或重复的阴道检查。

二、中医分型治疗

1．胎漏、胎动不安

(1)肾虚

治法：固肾安胎佐以益气。

方药：寿胎丸加味。

菟丝子30g 桑寄生15g 续断10g 阿胶15g(烊化) 党参20g 白术15g。

加减：小便失禁加益智仁15g，覆盆子15g。

(2)气血虚弱

治法：补气养血固肾安胎。

方药：胎元饮加味。

人参15g 杜仲15g 白芍10g 白术20g 陈皮10g 炙甘草10g 熟地10g 黄芪20g 阿胶10g。

(3)血热

方药：保阴煎加味。

生地20g 熟地15g 黄芩15g 黄柏15g 山药20g 续断10g 白芍15g 炙甘草10g 苎麻根15g。

加减：若下血量较多者加阿胶15g，旱莲草15g；腰酸重者加菟丝子20g，桑寄生20g。

(4)跌扑损伤

治法：补气和血养胎。

方药：圣愈汤加减。

当归10g 白芍20g 熟地15g 党参10g 黄芪20g 菟丝子30g 续断10g。

加减：若下血多者去当归加艾叶炭、阿胶各10g。

2．堕胎小产

治法：活血逐瘀养血止血。

方药：加参生化汤加味。

红参20g 当归15g 川芎15g 桃仁15g 炮姜20g 牛膝15g 红花20g 车前子10g 甘草10g。

加减：伴发热腹痛加益母草20g，败酱草20g，红藤20g，丹皮15g，薏苡仁20g。

3．滑胎

治法：补肾益脾调冲任。

方药：补肾固冲丸加味。

菟丝子240g 续断90g 巴戟天90g 当归90g 熟地150g 鹿角霜90g 枸杞子90g 阿胶120g 党参120g 白术90g 大枣50枚。砂仁15g，蜜为丸，宜在孕前服用，1日3次，每次6g，经期停用。

加减：夜寐多梦，手足心热用两地汤治疗：阿胶15g，白芍20g，麦冬20g，生地20g，地骨皮20g，元参20g。

三、西医治疗

1．先兆流产：尽可能的使妊娠继续。

(1)安宫黄体酮20mg，肌肉注射，每日1次，连用3～5天。

(2)人绒毛膜促性腺激素1000U，肌肉注射，每日1次，连用3～5天。

(3)鲁米那0．03g，1日3次口服。

(4)维生素E胶丸30～50mg每日3次口服。

2．难免流产

当诊断确立后，应立即或尽早使胚胎、胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物认真检查，并送病理检查。晚期流产，因子宫较大，吸宫及刮宫有困难者可用催产素10单位加入10%葡萄糖500ml内，静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿及胎盘排除后需检查是否完整，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。

3．不全流产

一经确诊，及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。

4．完全流产

一般不需特殊处理，注意抗感染，帮助产后调护及善后处理。

5．稽留流产

原则是尽早排空子宫、注意检查凝血功能。对子宫小于3个月者直接行钳刮术，术前备血。术中注射宫缩剂，减少出血。若子宫大于孕3个月时，可采用人工引产术，胎儿、胎盘排出后，必要时行清宫术。如果病人凝血功能异常，则可静脉注射纤维蛋白原、静脉注射肝素及输新鲜血等。待凝血功能改善后行引产或刮宫。若胎盘机化并与子宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止穿孔，一次不能刮净可与5～7日后再做刮宫。

6．习惯性流产

(1)夫妇双方中有染色体异常者，最好采取避孕措施，避免妊娠。一旦妊娠，应进行超声诊断或羊水检查，发现异常立即终止妊娠。

(2)一旦确诊妊娠，应积极保胎，而且治疗期必须超过以往发生流产的月份。

(3)黄体功能不足者应尽早应用黄体酮预防治疗。

(4)子宫畸形者，应在未孕前先行矫治手术。术后避孕1年。

(5)宫颈内口松弛者，应在未孕前作宫颈内口松弛修补术，若已妊娠则最好在孕12～20周行子宫内口缝扎术，术后定期随访。预产期前提早入院待产。孕足月时若有临产先兆、或拟做剖宫产时拆除缝线。若缝合后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈严重撕裂。

7．感染性流产

如果流血不多，可先用抗生素控制感染后再行刮宫。如果流血量多，或抗菌素未能控制感染者，则可一方面静脉滴注抗生素，一方面用卵圆钳将宫腔内容物钳出，尽量控制出血。不宜用刮匙挠刮宫壁，以免感染扩散。术后联合足量应用抗生素控制感染。若子宫严重感染，不易用药物控制者，必要时可考虑切除子宫。

四、其他疗法

1．敷脐法：阿胶10g烊化，艾叶10g焙干研未浸入阿胶液调合均匀，制成糊状，涂敷病人神阙穴，外敷无菌纱布固定，再以热水袋置于脐上药面熨之。每日1～2次，具有温经养血安胎之功。

2．点穴法：取隐白，复溜、太渊、膻中、百会、章门各穴平揉、压放各100次，均用补法。第一胎者，点穴3～5次即消除症状。如果习惯流产可持续点穴保胎，每周可点穴2～3次。没有任何感觉时，每周可点穴1次，到孕6个月时可停止点穴。

3．敷贴法：蓖麻仁12粒捣烂，贴在孕妇额上，安定后去药。主治先兆流产。

4．针灸疗法：针刺足三里、中脘、脾俞、肾俞、内关，用平补平泻法亦可灸。具有补肾健脾养血安胎之功。

五、中成药

1．保胎丸：每次1丸，每日2次口服。补气养血安胎。

2．安胎丸：每次1丸，每日2次口服。空腹温开水送下。补血益气清热安胎。

3．孕妇金花丸：每次6g，每日2次口服，温开水送下。清热安胎。

4．千金保孕丸：每次1丸，每日3次口服，养血固肾止血安胎。

5．益母片：每次10片，每日3次口服。活血化瘀，散寒止痛。用于产后调护。

6．参茸保胎丸：每次15g，每日2次口服。止血安胎。

7．生化汤丸：每次1丸，每日3次口服，温开水或黄酒送下。养血化瘀生新。用于产后调护。

六、单方验方

1．苎麻根50g洗净，入生姜5片水煎服1日3次口服。主治跌扑所致胎动不安。

2．参蒂9g、南瓜蒂12g水煎服，隔日1次。主治滑胎。

3．紫河车粉10g，每日分3次口服。服至第二月后逐月改为隔2、3、5、10日服。至7个月停服。补益气血固肾安胎。

4．玉米嫩衣(即紧贴米粒之嫩衣)孕后每天一个煎汤代茶饮，至上次流产期则加倍用量，服至分娩为止。主治滑胎。

5．凤凰衣(雏鸡孵化出壳后的卵壳内膜)适量，瓦上文火焙黄，按上次流产期提前连服5日，每日2次，每次10g，米汤冲服。主治滑胎。

七、食疗

1．鲜枸杞根250g，老母鸡1只，除内脏，文火共炖3小时，汤与鸡肉分3次服完。连用2～3次。补肾养血安胎。

2．莲子50g、猪肚1个，共煮炖汤，食莲子饮汤。益气养血安胎。

3．母鸡一只，除内脏，乌贼鱼干一只，洗净炖烂取浓汤加糙糯米150g，煮至米熟为度，加适量细盐，调味后分次服用。滑胎者孕后每日1剂，服2次，直至胎固。

4．黑豆30g，续断30g(纱布单包)糯米60g，水800ml，文火煮粥服用，每日1剂，服2次，一般5～7剂有效。补肝肾调气血安胎。

5．香油100g、蜂蜜200g分别文火煎煮至沸、晾温，混合调匀。每次饮1汤匙，每日2次。补中、润燥、安胎。

6．黑木耳60g、黑芝麻15g研末(可将部分木耳炒至略带焦味)混匀，每次取5～6g，加开水120ml，泡水代茶饮。凉血止血，润肠通便。

7．南瓜蒂10个，瓦上炙灰存性研细未，将糯米与粳米炒后研成米粉300g与南瓜蒂末混合，用开水冲服，每次30g，共10余次。养血化瘀保胎，适用跌扑损伤引起的胎动不安。

〔现代研究〕

现代药理研究证实：紫河车具有增强机体抵抗力的作用。动物实验表明紫河车具有激素样作用，对幼兔的胸腺、脾脏、子宫等脏器具有显着的促进发育作用；并能抑制尿激酶对纤维蛋白溶酶元活化作用。黄芪具有强心、强壮、保肝，防止肝糖元减少，增强吞噬细胞吞噬功能。对胎儿的肺Ⅱ型细胞具有延长寿命作用。黑芝麻提取物口服可双向调节糖元含量。鹿角霜有良好的强壮作用，能够提高机体的工作能力，改善睡眠、食欲、降低疲劳、增加体重。尚可促进红细胞、血红蛋白的新生，增强组织的再生能力；具有显着的强心、强肾作用，能使血压上升，心音有力，利尿机能加强。党参具有强壮、补血、降压作用。动物实验表明，党参对神经系统有兴奋作用，可增强机体的抵抗能力，增加红细胞、血红蛋白的含量，促进消化及新陈代谢作用。