甘露醇在重型颅脑创伤治疗中的应用
出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《颅脑创伤临床救治指南》第113页（10749字）
简介
1．原则
甘露醇对控制重型颅脑创伤后的颅内压(ICP)升高是有效的。有限的资料提示间歇给药治疗较持续灌注更有效。有效剂量为0．25～1．0g／kg。
2．方法选择
(1)在ICP监测前使用甘露醇的指征是患者出现天幕裂孔疝或脑创伤后脑水肿所致的神经功能受压(但在低血容量时避免用甘露醇作为容量替代治疗)。
(2)血浆渗透压控制在825．18kPa(37℃，1kPa≈0．3878mOsm／kg)以下，以防止损害肾脏功能。
(3)应补充适量液体维持正常的血容量。
一、概述
甘露醇治疗已经成为处理颅脑创伤患者的基本方法，尤其是在急性期疑有或已经有ICP升高存在时。但从未有过严格控制的与安慰剂对照的临床试验。虽然有许多关于作用机制的研究资料，但关于甘露醇不同给药方法及有效剂量的研究较少。值得重视的是最近有人提出低血压同时合并有脑损伤的患者，在其急性期复苏时，甘露醇可作为小容量复苏液体(small volume resuscitation fluid)。
二、论点形成过程
在过去20年里，MEDLINE的文献中关于颅脑创伤应用甘露醇的文章有118篇，大部分为甘露醇在颅脑创伤的处理或急诊创伤的救治中的治疗方法。仅有3篇文献为对比研究或阐述甘露醇对预后的影响作用。对其中40篇进行复习，因为其重点探讨了甘露醇的作用机制或对预后的影响或在颅脑创伤的处理中的作用。
三、科学基础
过去的20年中，甘露醇已经取代了其他渗透性利尿剂。甘露醇对ICP、脑灌注压(CPP)、脑血流量(CBF)、脑代谢和其对神经功能预后的作用，在人和动物的许多机制性研究中得到证实，并已被广泛接受。关于甘露醇的确切作用机制或其发挥有效作用的机制尚有争议，甘露醇有可能对脑组织有两种截然不同的作用。
(一)立即扩容作用
甘露醇的立即扩容作用可降低血细胞比容，降低血液黏滞度，增加CBF，增加脑氧携带。这些血液流变学的作用，可以解释为什么给予甘露醇后的几分钟内可以降低ICP，且为什么对ICP的作用在低CPP者最明显(＜9．3kPa)。这种扩容作用，在大剂量时最明显。
(二)渗透作用
甘露醇的渗透作用在给药后15～30min出现，即血浆和神经细胞间建立了浓度梯度。其作用约持续1．5～6h。甘露醇完全从尿中排出，在应用大剂量尤其是血浆渗透压超过825．18kPa(37℃)时，会发生急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。如果应用其他肾毒性药物或有败血症存在，或以前有肾脏疾患病史者，则更容易发生肾功能衰竭。甘露醇能明显升高尿渗透压和尿相对密度，因此，在大量应用甘露醇患者不能根据此结果而诊断为糖尿病。甘露醇与其他渗透性利尿剂一样，可以开放血脑屏障，这意味着甘露醇和其他循环于血液中的小分子物质可以进入脑组织。因为甘露醇可以积聚于脑组织，因此，在多次给予甘露醇后积聚作用可能有害，引起反向的渗透梯度移位，增加脑的渗透压，理论上因此会加重脑细胞水肿而升高ICP。当甘露醇在血液内循环较长时间时，如持续灌注甘露醇时，甘露醇在脑组织中的积聚作用最明显。因此甘露醇的应用应该为间歇给药，而不是持续静注。
甘露醇现已较多地成为小容量复苏液，并常与高张盐(7．5%)相比较。在有全身性损伤和脑创伤同时存在并发休克者，甘露醇尤被推荐应用而发挥容量复苏作用。理论上认为，休克时甘露醇可有害于心功能，降低心排出量，但这在动物实验上尚未得到证实。对脑外伤有低血容量的患者，有人将甘露醇推荐为与胶体液同步的第一阶段复苏液。有人建议在应用大剂量的甘露醇时，同时应用利尿剂如呋塞米，但临床的实验尚缺少足够资料支持这一观点。在缺血或外伤的动物实验研究中，未发现甘露醇有减轻脑缺血灶大小的作用。
在处理疑有或已经有ICP升高的脑外伤患者时，给予甘露醇已经成为常规方法，但从未有严格控制的与对比剂对照的临床对比实验研究。仅在加拿大有随机对照的实验，比较甘露醇和巴比妥在控制脑外伤后高ICP的效果。在改善CPP、ICP和预后上甘露醇优于巴比妥。仅有对59例患者进行了研究总结的资料，统计表明甘露醇对预后有明显的改善。Smith比较了当ICP超过3．3kPa时给予大剂量的甘露醇与按经验每2h给予小剂量的甘露醇的疗效。这实际上是有ICP监护和无ICP监护时治疗的比较。遗憾的是，由于两组均给予甘露醇治疗，因而未能得出其疗效的比较结果。甘露醇每天的用量是治疗强度水平的重要内容，也是其他控制ICP疗法有效性的验证指标。
(三)使用甘露醇应注意的问题
(1)甘露醇有增加红细胞膜的柔韧性、减少血液黏滞度的作用。当大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少CBF，因而可引起头痛、视物模糊和眩晕等。
(2)重复应用甘露醇数天(3～4d)后其效果逐渐下降，尤其是在脑创伤后更是如此。有研究证实，受伤脑组织血脑屏障处于破坏、开放状态，血液中的甘露醇进入该组织间隙空间并积聚，导致局部高渗，细胞外液量反而增多，ICP降低后又出现反弹。因而建议在脑外伤患者使用甘露醇3d后改用甘油果糖，当其进入细胞间液后可被脑细胞摄取利用，既可脱水、利尿，又可避免甘露醇在局部积聚的缺点。
(3)使用甘露醇时应监测血浆渗透压、电解质及血容量。这是因为甘露醇可引起明显利尿，对于血容量低的患者要小心。另外其升高血浆渗透压的作用有时可导致稀释性低钠血症，而且当又合并大量利尿丢失钠时，低钠血症更为严重。由于脑创伤时为了加强脱水利尿治疗，往往合并使用呋塞米，可导致低钾血症。可用中心静脉插管来解决上述问题，一方面根据中心静脉压监控补充血容量，还可监测电解质和血浆渗透压，宜于大量补充电解质。血浆渗透压宜控制在812．29kPa(37℃)以下，不能超过825．18kPa(37℃)。
(4)由于甘露醇主要是针对脑创伤后血脑屏障完整的正常和相对正常的脑组织起脱水作用，以达到降低ICP，因而在有目的使用它的时候，还要注意应用稳定受伤区域细胞膜、改善局部微循环的药物。值得注意的是，对脑充血或CBF增加引起的高颅压，应用甘露醇主要是降低脑实质顺应性为主，而不是降低ICP。
(5)在使用甘露醇时应注意其有过敏、肾功能损害、漏出血管致肿胀、坏死等不良反应。
四、小结
甘露醇能有效地降低ICP，在处理创伤性颅内高压时可以应用。当血浆渗透压超过825．18kPa(37℃)和有低血容量时应避免应用。有资料显示间歇给予甘露醇的效果优于持续静注的给药方法。
五、主要依据
形成本章观点主要作者的研究概要及结论见表14-1。
表14-1 形成甘露醇应用观点主要作者的研究概要及结论
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